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SOVETORAX tips 146

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1.ARTRITIS y PULMON…llamar a un amigo?…

2.EPOCmania…Valorar la disnea???…siempre…

3.LA MARIHUANA SUSTITUIRA AL TABACO?…debemos saber sobre Marihuana?…produce EPOC??…

4.NOTICIAS…Congreso ALAT 2014 en Medellín: El PROGRAMA…el 31 de mayo fue el día mundial del NO fumar…

 

 

1.ARTRITIS REUMATOIDEA y EL PULMON. Ciertamente las consultas que nos piden los reumatólogos suelen ser complejas y graves a la vez!!.

En ocasiones, es un paciente que recibe tratamientos múltiples que incluyen las nuevas ‘terapias biológicas’, quienes, súbitamente presentan afecciones febriles y/ o disnea, con alteraciones radiológicas significativas. …Estos días vimos a una paciente con una Artritis deformante de dos décadas de evolución: una mujer de 60 años quien luego de serle administrado Mathera (Rituximab) presentó disnea progresiva, con imágenes de neumonía bilateral (opacidades con broncograma aéreo en ambas bases pulmonares) crisis febriles y malestar.

Una reciente revisión nos ha permitido revisar casos como el de esta paciente.  Seminars of Respiratory and Critical Care Medicine (publicación bimensual) escrito por dos especialistas del sur de Australia nos muestra el panorama. Veamos unos

TIPS

-La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica común sistémica caracterizada por la inflamación de las articulaciones que se acompaña de manifestaciones extra – articulares las cuales pueden incluir Enfermedad de los pulmonar. Pero esta NEUMOPATIA puede deberse también al tratamiento para la AR o con enfermedades asociadas, y ES LA SEGUNDA CAUSA MAS FRECUENTE DE MORTALIDAD   en estos pacientes.

-Todas las áreas de los pulmones pueden llegar a afectarse, incluyendo la pleura, vías aéreas, parénquima y vasos pulmonares, SIENDO LOS MAS COMUNES: enfermedad intersticial y pleural e la infección.

-La Tomografía computarizada de alta resolución de tórax (TACar) es la base del estudio junto con la información clínica y la función pulmonar. Muchas veces un equipo multidisciplinario puede establecer el diagnóstico, sin la necesidad de un procedimiento de biopsia invasiva.

-Los patrones más frecuentes de la enfermedad pulmonar intersticial en estos pacientes son: son la neumonía intersticial usual (UIP) y la neumonía intersticial no específica, con un pronóstico que suele ser mejor que la de las formas idiopáticas.

-Los factores de riesgo dependen del tipo de enfermedad, por ejemplo en las NEUMONITIS INTERSTICIALES  (principalmente UIP y la no especifica) están: el tabaquismo, el sexo masculino, el haplotipo del antígeno leucocitario humano, el factor reumatoide, los anticuerpos para proteínas anti-citrullinados ( ACPAs ). – la Citrulinacion de las proteínas en el pulmón, puede ser desencadenado por el tabaquismo, y el posterior desarrollo de ACPA, lo cual parece jugar un papel importante en el desarrollo de enfermedades pulmonares en AR.

-Los nuevos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (o en sus siglas en inglés: DMARDs) han traído un cambio sustancial en la morbilidad y mortalidad de la AR, entre ellos hay produvtos biológicos Hydroxychloroquine (Plaquinol), Leflunomide (Arava), Ciclosporine, Sulfasalzine (Azulfidine), Metotrexate, Azatioprina (Imuran), Ciclofosfamida (Endoxan) y Biológicos como Actemra, Cimzia, Enbrel, Humira, Kineret,  Orencia, Remicade, Rituxan, Simponi (nombres comerciales)

-Los escenarios comunes que enfrentan los neumólogos y reumatólogos se abordan utilizando la mejor evidencia actual; estos incluyen la detección del nuevo paciente; el seguimiento y la elección de tratamiento de la AR en la presencia de a) enfermedad subclínica pulmonar; b) el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Intersticial en deterioro y c) el establecimiento de un diagnóstico en un paciente con una presentación respiratoria aguda.

Reumatología para neumonólogos???

-La artritis reumatoide (AR), en una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una sinovitis erosiva simétrica crónica, con frecuencia progresiva que puede culminar en una discapacidad significativa, sobre todo si se retrasa el tratamiento.

 -Pero otros órganos pueden estar involucrados, con manifestaciones extra-articulares como: el corazón y el sistema vascular, los pulmones, la piel y los ojos, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes con AR.

-LAS AFECCIONES DEL PULMON Y LA PLEURA contribuyen al 10 al 20 % de la mortalidad general.

-HALLAZGOS Recientes nos dan una visión fascinante de la patogenia de la enfermedad pulmonar y la forma en que puede estar relacionada con el desarrollo de la AR.

-HOY sabemos del importante papel de los anticuerpos contra las proteínas citrullinadas, test  específico en el diagnóstico de la AR temprana, que son marcadores de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la AR!!

-en segundo lugar, a pesar de la disponibilidad de herramientas altamente sensibles, como la tomografía computarizada de alta resolución (TACar),  todavía es difícil contestar a  las preguntas: ¿cómo se debe realizar la detección y el seguimiento del compromiso pulmonar de estos pacientes, y si el tratamiento dirigido a la RA debe ser modificado debido a la presencia de anormalidades pulmonares subclínicas o clínicamente aparentes?

-NO SABEMOS claramente la interacción entre la enfermedad pulmonar y los nuevos fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y por lo tanto el riesgo-beneficio.

– las revisiones sistemáticas, sin embargo, sugieren las preocupaciones sobre las complicaciones pulmonares con el uso de los Fármacos Modificadores de la Enfermedad en pacientes con AR que puede ser grave.

-La Enfermedad pulmonar inducida por medicamentos es de importancia y puede complicar el manejo de los pacientes con AR.

-esta revisión, ofrece una guía en cuanto a la forma de abordar los pacientes con posible afectación pulmonar por parte del neumólogo que necesita para determinar el tipo, y el tratamiento de la enfermedad pulmonar

 

(Si desea LEER esta interesante revisión solicítalo como Tips 146-1)

 

2.VALORAR LA DISNEA EN EPOC: siempre?: SI!!… esa parece ser la respuesta que se desprende de un reciente editorial aparecido en European Respiratory Journal de este mes a propósito de un comentario a la investigación del grupo BOLD sobre la prevalencia de los predictores de disnea a parecidos en la misma revista.

-La disnea se define como la respiración que causa incomodidad ”incomodidad” (dificultad). Los autores comentan el estudio artículo de Gronseth y su grupo de BOLD  en este número de European Respiratory Journal ( ERJ) que indaga sobre la prevalencia de la disnea en 15 países de todo el mundo. La prevalencia global de la disnea en la población de estudio fue del 27%, que no está lejos de varios estudios que datan de 1964 hasta la actualidad. Algunos estudios basados ​​en la revisión de registros clínicos sugieren una prevalencia mucho menor

TIPS

-Probablemente los pacientes no reportan la disnea a su médico porque piensan que no es significante, o los médicos pueden no registrarlo. Exigir a los pacientes a escalar sus síntomas puede resultar en más uniforme presentación de informes. Los médicos muy ocupados podrían dudar si vale la pena documentar la disnea. Un argumento poderoso para la evaluación de rutina es la necesidad de reducir el sufrimiento, al igual que se hace con el dolor.

-Además de ser prevalente, disnea es una poderosa sensación aversiva y los pacientes merecen adecuado manejo de este síntoma, la evaluación de la disnea es el primer paso en el manejo de ella. Por ejemplo, a pesar de haber tenido disnea durante meses la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado que no habían recibido ningún tratamiento para ello.

-Históricamente, el financiamiento para la investigación disnea es muy pequeña comparado con los fondos para la investigación del dolor por ejemplo. Sin embargo, en los últimos años, se ha hecho un progreso real en la comprensión disnea, -por ejemplo véase el informe de una reciente reunión de expertos en este tema de la ERJ (véase:  Laviolette L, Laveneziana P. Dyspnoea: A Multidimensional and Multidisciplinary Approach. Eur Respir J 2014; 43:1750–1762)-. Queda mucho por aprender, pero ahora tenemos una mejor comprensión de la neurofisiología subyacente a la  disnea, incluyendo varios estudios de la actividad cerebral.

-La disnea es a menudo desestimada como meramente subjetiva  en contraste con mediciones con  cada vez más de alta tecnología que se asumen para producir datos más ”objetivos”!!!.

-Sabemos que existe una amplia variación entre los pacientes en el grado de molestias reportadas para un similar deterioro. POR EJEMPLO Aunque los grandes estudios han demostrado una relación estadísticamente significativa entre la disnea y la obstrucción de la vía aérea (volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), un gráfico de dispersión de los datos revela una enorme varianza entre los pacientes; ES DECIR:  hay muchos pacientes con obstrucción grave de las vías que no reportan disnea y muchos otros que reportan disnea grave y sin una fisiopatología correspondiente.

 -EN LOS PACIENTES CON EPOC , la gravedad disnea fue un predictor más fuerte de la mortalidad a los 5 años de FEV1 como DEMOSTRÓ  el estudio japonés de 2002 por lo cual lo anexamos como tips 142-2A; IGUALMENTE la disnea predijo la muerte cardiaca mejor que la angina de pecho en pacientes con enfermedad cardíaca sospechada como demostró Abidov en un estudio de 2005 en New England Journal of Medicine que hemos querido incluir

-PERO EN OTRAS RAMAS DE LA MEDINA TAMBIEN ELLO ES CIERTO: por ejemplo, la disnea fue un predictor más fuerte de mortalidad que los síntomas gastrointestinales en pacientes con cáncer esofágico y gástrico; y disnea era un fuerte predictor de mortalidad por cualquier causa en poblaciones generales como el estudio de cohorte PAQUID.

-Una creciente evidencia sugiere que la medición y documentación de rutina de la disnea tendría un valor clínico MUY GRANDE en relación con el esfuerzo mínimo necesario para obtener los datos.

Nuestro grupo ha demostrado que la medición de enfermería de rutina de la disnea en pacientes hospitalizados es factible, y que puede proporcionar la predicción del riesgo de utilidad [ 26-28 ] .

¿Cuál es la mejor manera de medir la disnea? La única respuesta clara es que el uso de algún tipo de información cuantitativa escala tipo enfoque: sí / no. En el trabajo de  Gronseth et al. que comenta el editorial, los autores estudiaron en distintos contextos culturales en la investigación clínica de la disnea.

Más TIPS

-ESCALA DE DISNEA MRC (Medical Research Council). La escala MRC fue ideada hace más de medio siglo para evaluar los pulmones enfermedad en los mineros del carbón, pero ha sido ampliamente utilizado en muchos contextos. La escala evalúa disnea preguntando según actividades físicas, que van desde el ejercicio vigoroso a las actividades mínimas de la vida diaria limitados por la  disnea. La escala MRC ha mostrado buena utilidad en muchos estudios. Un inconveniente importante de la escala MRC en algunas poblaciones es la falta de un punto de escala para los pacientes que experimentan disnea en reposo, pero es fácil ampliar la escala de preguntar acerca de la disnea en reposo.

-Existen varias escalas utilizadas para evaluar la disnea directamente , incluyendo escalas unidimensionales de molestias respiratorias , y las escalas multidimensionales que evalúan el malestar , la modalidad de la sensibilidad y respuesta emocional

Pero incluso una simple medida es mejor que ninguna medición.

EL ESTUDIO  COMENTADO

-Gronseth y sus colaboradores utilizaron varias medidas mutuamente estandarizadas para  estudiar prevalencia de disnea de varias culturas y grupos lingüísticos. Su estudio encontró importante diferencias en los informes de disnea entre los 15 países de la muestra, así como entre hombres y mujeres a través de países. No sabemos si estas diferencias reflejan realmente la variación en la fisiopatología, lo que podría ser medido por datos duros tales como morbilidad y la mortalidad, o si reflejan diferencias en la presentación de informes arraigado en el sexo, la cultura, el idioma, etc.

-Aunque se ha demostrado que las medidas de disnea ser predictores útiles a nivel de población (permitiendo una mejor gestión de los recursos sanitarios) , una mejor comprensión de la variación en la presentación de informes entre los individuos y entre los grupos de individuos que se necesita para perfeccionar la evaluación de la disnea en el pronóstico individual. Mediciones de rutina en la atención primaria y durante la hospitalización puede ayudar a superar la incertidumbre introducida por la variación interindividual.

 

(Si deseas este editorial y dos artículos ‘menos recientes’ sobre el tema por favor solicítalos como Tips 142-2, 142-2A y 142-2B)

 

3.MARIHUANA Y TABACO. Competidores o enemigos comunes de la SALUD PUBLICA? Recientemente la Marihuana ha sido legalizada en países como Uruguay, el argumento: la única manera de acabar con el narcotráfico. Lo cual es probablemente cierto, pero lo cual generará la transformación de un problema de criminalidad mundial a un problema de SALUD PUBLICA. Esta semana New England Journal of Medicine publica una revisión sobre el tema de la MARIHUANA.

 Hemos querido trasladar algunos tips sobre el tema y poner a la orden de ustedes,  la excelente revisión sobre: Efectos adversos sobre la Salud del consumo de marihuana por N. D. Volkow y colaboradores

TIPS

-¿Cuál es el potencial adictivo de la marihuana? La evidencia indica que el consumo de marihuana a largo plazo puede conducir a la adicción.

Aproximadamente el 9 % de los prueban marihuana se convertirán en adictos.

El número se eleva en 1 de cada 6 de los que empiezan a fumar marihuana en la adolescencia y 25 a 50% entre los que fuman marihuana a diario. De acuerdo con la Encuesta Nacional 2012 sobre Uso de Drogas y la Salud de los Estados Unidos, se estima que 2,7 millones de personas de 12 años de edad y más cumplieron con los criterios DSM -IV para la dependencia de la marihuana!!!. El uso temprano y regular de marihuana predice un mayor riesgo de adicción a la marihuana, que a su vez predice un aumento del riesgo del uso de otras drogas ilícitas.

………Algo de neurología…para entender las lesiones….

– ¿Cuál es el efecto de la marihuana en el desarrollo del cerebro en los adolescentes? En comparación con los controles no expuestos, los adultos que fumaron marihuana regularmente durante la adolescencia han mermado su conectividad neuronal en regiones específicas del cerebro. Estos incluyen el precuneus (El precuneus es una parte del lóbulo parietal superior escondido en la fisura longitudinal medial entre los dos hemisferios cerebrales), un nodo clave que participa en las funciones que requieren un alto grado de integración (por ejemplo, el estado de alerta y la conciencia -auto- consciente-), y la fimbria, un área del hipocampo que es importante en el aprendizaje y la memoria.

-Los estudios de imagen en los que consumen cannabis han puesto de manifiesto la actividad disminuyó en las regiones prefrontales con  volúmenes reducidos en el hipocampo. El efecto negativo del consumo de marihuana en la conectividad funcional del cerebro es particularmente importante si el consumo se inicia en la adolescencia o en la edad adulta joven, lo que ayuda a explicar el hallazgo de una asociación entre el uso frecuente de marihuana desde la adolescencia hasta la edad adulta y una disminución significativa del Coeficiente Intelectual!!!

….Riesgos para la comunidad…

-¿Cómo afecta la exposición a la marihuana afecta la capacidad de conducir? Tanto la exposición inmediata así como a largo plazo al deteriora la capacidad de conducción; la marihuana es la droga ilegal más frecuente en relación con la conducción y los accidentes de tránsito, incluidos los accidentes mortales.

-Existe una relación entre la concentración de Tetra Hidro Canabinol (THC) en la sangre y el rendimiento en los estudios de de simulación controlados en conductores. Fumar marihuana y el THC en la sangre con niveles de 2 a 5 ng por mililitro se asocia con deterioro sustancial de la capacidad de conducción. De acuerdo con un meta-análisis: el riesgo de estar involucrado en un accidente aumenta por un factor de aproximadamente 2, cuando una persona conduce después del uso de la marihuana.

…EFECTOS SOBRE EL PULMON: es con nosotros….

-¿Cuáles son los efectos conocidos de fumar marihuana en los sistemas pulmonar y cardiovascular?  Los efectos de fumar marihuana a largo plazo sobre el riesgo de cáncer de pulmón no son claros. La marihuana también está asociada con la inflamación de las vías respiratorias, aumento de la resistencia de la vía aérea, y la hiperinflación pulmonar. Los fumadores de marihuana regulares son más propensos a reportar síntomas de la bronquitis crónica que son los no fumadores; Sin embargo, el efecto a largo plazo de los bajos niveles de exposición a la marihuana no parece ser significativa. La competencia inmunológica del sistema respiratorio en los fumadores de marihuana también puede verse comprometida, como se indica por el aumento de las tasas de infecciones respiratorias y neumonía. El consumo de marihuana también se ha asociado con trastornos vasculares que aumentan los riesgos de infarto de miocardio, accidentes cerebro-vasculares y ataques isquémicos transitorios durante la intoxicación por marihuana.

 

(Si deseas  esta interesante revisión de un tema que se hace importante, por favor solicítala como Tips 146-3)

 

  1. NOTICIAS. Nos han solicitado el programa del Congreso de la ALAT que se efectuara a final de junio de este año en Medellín… Pueden pedirlo como Tips 146-4 o buscarlo directamente en la página de ALAT www.alatorax.org

-Se llevaron a cabo en todo el país actividades de la lucha contra el tabaquismoel 30 y 31 de mayo, recuerden: 6 millones de muertes en el mundo cada año!!!!…

-Agradecido al Dr. Martínez Pino por sus comentarios de los Tips, realmente en esta crisis nacional que abarca la dificultad en acceder a las revistas medicas, “con la ayuda de mis amigos” hemos podido difundir parte de la extensa información que debe conocer semanalmente un neumonólogo y de los cirujanos torácicos… estos últimos agradecidos de páginas como ‘NEUMONOLOGIA-L’ editada por el Dr. José Di Sarli que es una tribuna ideal de formación….

 

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