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SOVETORAX tips 136

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(www.sovetorax.org)

  1. CANCER DE PULMON…pequeños nódulos malignos?…
  2. CPAP…mascara nasal u oral???…
  3. UN CASO INTERESANTE de NEJM. ASMA INFANTIL ES MAS FRECUENTE al comenzar el año escolar. INSUMOS Y MEDICAMENTOS: ESO ES LO QUE HAY…. y otras noticias….

 

1. CANCER DE PULMON. Cuando sospecharlo con pequeños nódulos? Medimos su volumen? La Medición del Volumen en el Nódulo pequeño y sus características morfológicas, pueden ayudarnos en la toma de decisiones y evitar los dos extremos: Biopsias a cielo abierto de nódulos que terminan siendo benignos, u observación prolongada en nódulos que terminan siendo malignos

-En 2005, se publicaron las recomendaciones originales de la Sociedad Fleischner para la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios indeterminados, era evidente que los nódulos encontrados de manera incidental eran un interrogante importante. Hay una razón por la cual el criterio Fleischner está entre las referencias más citadas en la literatura radiológica. (http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2462070712)  Hoy en día, hacemos más tomografías computadas, por más razones, con una mayor y mejor resolución.

-Tenemos tres herramientas en nuestro kit para la obtención demostrar si son o no benignos: patrones benignos de grasa o calcificación a la TAC de tórax, la resección quirúrgica, y la observación en el tiempo. La biopsia es la  mejor demostración si  es cáncer o no. En estas estrategias  extremas están: la cirugía y en el otro extremo, la observación sobre la base de las estimaciones anteriores a la prueba de la probabilidad de malignidad, ayudados por  las exploraciones como fluoro-desoxiglucosa–PET-Scan.

-Utilizamos la evaluación clínica para calcular una probabilidad alta o baja de malignidad, basadas en gran medida en el riesgo del paciente de cáncer (historia previa de cáncer y el consumo de tabaco) y las características del nódulo (por ejemplo, tamaño , densidad y características de los bordes, localización en el pulmón). POR EL RIESGO Y EL COSTO: No es deseable diagnosticar, de entrada,  un nódulo benigno con resección quirúrgica.

-El American College of Chest Physicians aboga por un primer paso en la evaluación de cualquier nódulo: estimar la probabilidad pretest de malignidad. En esta configuración enseñamos uno de dos enfoques: la evaluación clínica o modelos de uso de la información clínica disponible para describir matemáticamente nuestra intuición. El modelo más utilizado fue publicado por Swensen et al en 1997, y aunque se ha desarrollado en gran medida en base a los nódulos detectados por radiografía de tórax, sigue siendo útil para el día de hoy, quizás debido a su sencillez.

-En esta edición de CHEST, Mehta et al publican un informe que tuvo el modelo Swensen existente y añade mediciones volumétricas de los nódulos para determinar si hay un valor predictivo incremental en la medición del volumen del nódulo pulmonar para detectar cáncer. Los autores utilizaron el modelo Swensen para determinar la probabilidad de malignidad en 230 nódulos (en 221 sujetos consecutivos). Características de los datos y nódulos clínicos se combinaron con las mediciones de volumen que se calcularon utilizando un producto disponible en el mercado. Los sujetos fueron seguidos de forma prospectiva y el diagnóstico definitivo se estableció, ya sea por medio de resección, muestra de la biopsia , o la estabilidad de tamaño durante al menos 2 años en el TC seriadas .

-QUE ES el modelo Swensen? son tres formas diferentes de medir el nódulo: el volumen de nódulo (modelo 1), la relación de volumen a diámetro (modelo 2) , o índice de esfericidad (modelo 3) – una métrica definida como la relación de medir volumen nódulo para el volumen de una esfera perfecta con un diámetro igual al del nódulo . El uso de un 0.5 de probabilidad de malignidad como punto de corte, se determinó que los modelos 1 (83 % ), 2 ( 88 % ) y 3 ( 88 %) clasificaron correctamente más nódulos que el modelo de base de Swensen ( 67 %). Debe hacerse hincapié en que la principal mejora en la precisión de los modelos que incorporan medidas de volumen fue el mayor reconocimiento de los nódulos malignos más allá de lo que el modelo Swensen predeciría. Las mediciones de volumen eran  mejor para empujar el péndulo hacia el cáncer que hacia benignidad. Su inclusión de sólo los sujetos con nódulos de < 15 mm de diámetro hace que este particularmente relevantes para la práctica clínica , ya que los nódulos más grandes representan menos dilema.

-Los autores (Mehta et) reconocieron que existe un potencial diagnostico en las TAC individuales, es decir, las TAC contienen información adicional importante que nos puede informar acerca de la probabilidad de malignidad en nódulos incidentales o detectados mediante estudio de despistaje . Además de las mediciones volumétricas, hay casi seguro que otras características de los nódulos que se pueden determinar en la TC que mejoran nuestra capacidad de discriminar malignidad de benignidad. Algunos de ellos entran en la categoría de benignidad: como la ubicación y la forma peri- cisural angular de unos nódulos pequeños.

– ¿Pueden las imágenes de mayor resolución detectar espiculación que de otra manera podría haber pasado por alto? Carácter de vidrio esmerilado Ciertamente es reconocida como una espada de dos filos que predice tanto una mayor probabilidad de malignidad y quizás, una menor probabilidad de invasividad (“carcinoma in situ”). En una época en la que es probable que aumente aún más la detección de nódulos,

-la evaluación de nódulos es un objetivo en desarrollo, y vamos a tener que utilizar todas las herramientas a nuestra disposición para definir, desarrollar, probar , validar y comparar los modelos.

-¿Qué desafíos adicionales tenemos? Es probable que el sobre-diagnóstico no desaparezca pero se pueda minimizar. ¿Podemos reconocer nódulos clínicamente insignificantes y evitar el tratamiento del cáncer indolente, que no progresa? El reconocimiento del carácter situ en los nódulos de vidrio esmerilado puro puede proporcionar una oportunidad para responder a esta pregunta. ¿Cómo comunicamos el riesgo de sobre diagnóstico y su daño a los pacientes ansiosos que han sido adoctrinados y convencidos de la importancia de la detección temprana? La detección temprana es necesaria, pero no suficiente para que un MUY COSTOSO programa de despistaje. Sólo un beneficio en la mortalidad puede demostrar el valor de la detección temprana.

-¿Cómo utilizamos las mediciones de volumen de nódulos en una población objetivo? No podemos necesariamente extrapolar los datos de este estudio de nódulos detectados incidentalmente a una población de sujetos que están siendo revisadas para el cáncer pero quizás el estudio Nederlands- Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON ) –ensayo con 15.822 participantes, de despistaje de cáncer de pulmón por TAC de tórax más grande hecho en Europa publicado deAm J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15, mediante una estrategia basada en la volumetría del nódulo, con criterios rigurosos para una detección positiva- nos enseñe cómo incorporar la medición de volumen nódulo en un contexto del despistaje para reducir el uso de las imágenes y procedimientos de biopsia innecesarios.

(Si deseas leer el artículo solicítalo como Tips 136-1)

 

  1. EL CPAP (presión Continua Positiva de la vía aérea) es una de las formas de tratamiento  en Apnea del Sueño y en Ventilación No Invasiva, son las indicaciones más frecuentes del CPAP, pero que tipo de mascarilla “es mejor”.

– En Apnea del sueño las  Máscaras nasales deben ser la primera opción en el tratamiento con CPAP,  en opinión del Dr. Matthew R. Ebben del Weill Cornell Medical College, Nueva York, quien dirige un estudio publicado en Sleep en febrero de 2014, lo cual es particularmente cierto para la apnea obstructiva del sueño moderada y grave.

-El objetivo del estudio fue investigar si cuando se cambia una máscara oro-nasal a una máscara nasal o viceversa post-titulación dará lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales con tratamiento con CPAP.

-Los pacientes que requieran presión positiva continua (CPAP) –como recuerdan en un compresión de aire de calidad para cuidado médico que se administra a través de una máscara sin fugas a través de una máscara nasal o una máscara naso-bucal que permite presurizar la vía aérea y por tanto mantenerla abierta-. Los pacientes suelen tolerar mejor una máscara nasal que una máscara oro-nasal, según los resultados de este estudio cruzado publicado en la revista Sleep. Los pacientes suelen cambiar de un tipo de máscara a otra sin ajustes en el nivel de presión positiva, y esto podría dar lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales, es decir los eventos de apnea o hipopnea luego de colocado el CPAP que deberían disminuir a menos de 5 por hora.

-El Dr. Ebben y sus colegas investigaron si se cambia de una máscara oro-nasal a una máscara nasal o viceversa titulación post- CPAP daría lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales en un estudio cruzado de 21 pacientes con apnea obstructiva del sueño, moderada y grave. Catorce pacientes completaron el estudio.

-Durante el tratamiento con la máscara oronasal, siete pacientes tuvieron índice de apnea- hipopnea residual (IAH) por encima de 10 por hora, en comparación con sólo un paciente durante el tratamiento con la máscara nasal.

-Todos los 14 pacientes tenían un IAH superior residual durante el tratamiento con la máscara oro-nasal que durante tratamiento con la máscara nasal, independientemente de que su titulación inicial de CPAP fue con la máscara oro-nasal o con la máscara nasal.

-Los minutos promedio de uso de CPAP –adaptación al equipo por el paciente-  cada noche no fue diferente entre la máscara nasal y la máscara oro-nasal. La única otra diferencia notable entre los pacientes fue una edad mayor entre los que tenían un IAH residual por encima de 10 por hora.

CONCLUSION. Los investigadores encontraron que cuando los pacientes se valoraron de forma de titulación manual con CPAP, la máscara oro-nasal resultó en presiones significativamente mayores en los pacientes con APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO moderada a severa en comparación con el la máscara estándar nasal y máscaras nasales almohadilladas. Independientemente de estos resultados, es una práctica clínica común para cambiar los tipos de máscara sin realizar ajustes en el nivel de PAP. La hipótesis que se demostró en este estudio cruzado aleatorio prospectivo, es que el cambio entre estilos máscara, titulación de CPAP después, daría lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales.

-La sugerencia del Dr. Ebben en entrevista posterior al estudio de la agencia de Reuters es que: ” Si usted está cambiando de un nasal a una máscara de cara completa, es posible que el médico deba aumentar la presión para mantener un tratamiento óptimo”

(Si deseas leer el estudio completo por favor solicítalo como Tips 136-2)

 

  1. ESTA SEMANA el New England Journal of Medicine publicó un “case record” de una paciente de 34 años con disnea progresiva de 3 meses de evolución….  que puede ser muy útil a un neumonologo y el internista para pensar en el diagnóstico diferencial de este síntoma tan importante. Si desean leerlo pueden solicitarlo como Tips 136-3

=ASMA INFANTIL. Un artículo interesante se publica on line, lo comentaremos en el  próximo TIPS. Se trata de un  grupo de investigación Israelí quienes confirman que el ASMA en niños es más frecuente al comenzar la temporada escolar

– Se trata del equipo dirigido por Herman Avner Cohen , MD , de la Clínica Pediátrica Ambulatoria de la Comunidad , Petach Tikva , Israel, y la Facultad Sackler de Medicina de la Universidad de Tel Aviv , Israel, y un estudio poblacional retrospectivo entre los 82.234 niños asmáticos de entre 2 a 15 años .

-En concreto, al pasar de agosto y principios de septiembre (semana de calendario 34-36) a mediados de septiembre (semana de calendario 37-39) , los niños tuvieron un incremento 2,01 veces de todas las visitas que se hicieron para las exacerbaciones del asma . El número de recetas cada semana para una variedad de medicamentos para el asma también aumentó (2,28 veces para broncodilatadores, 2,04 veces para los corticosteroides inhalados, 1,46 veces para los antagonistas de receptores de leucotrienos , y 1,53 veces para terapias de combinación).

CONCLUSION: El regreso a la escuela después del verano está fuertemente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones de asma y visitas no programadas al médico de atención primaria.

-Es cierto en Venezuela también????….. Los neumopediatras tienen la palabra…

 

=INSUMOS Y MEDICAMENTOS. En Venezuela comienzan a escasear los medicamentos. Vivimos en la época de… ESO ES LO QUE HAY!!!… Los datos:

-Federación Farmacéutica: De 10 productos que pedimos a distribuidores, conseguimos 5.

La Asociación de Clínicas Privadas dice: faltan al menos 220 productos -entre medicamentos y equipos- que antes formaban parte de sus inventarios

-Ana Contreras, presidenta del Colegio de Enfermeras de Caracas: “La salud está en terapia intensiva”

Tenemos suministros para un mes y medio!!!!!!

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