Inicio

Actualizaciones de Twitter

SOVETORAX tips 149

1.NEUMOPEDIATRIA…tos crónica en un niño…que hacer, en que pensar?…

2.APNEA DEL SUENO…co-morbilidad frecuente y riesgo cardiovascular…

3.PULMON 9:…en la web…PULMON 8: en papel…EDITORIAL en THE LANCET sobre Venezuela…

CONGRESO ALAT (Medellín-Colombia) en un mes!!!

 

1.TOS PERSISTENTE en un niño. En el último número de la revista CHEST un grupo de Turquía, publica su experiencia en esta condición tan común en Pediatría y en especial en Neumo- pediatría.

El objetivo principal de este estudio fue observar a los niños con NIC crónica y para investigar las diferencias clínicas entre los niños cuyos síntomas se resolvieron espontáneamente y los que eventualmente desarrolló asma. Como objetivo secundario, se examinaron las diferencias entre los niños que finalmente desarrollaron asma en función de su tiempo de respuesta a los esteroides inhalados (ICS)

TIPS

-La tos es una de las causas más comunes de consulta.  Una tos como síntoma aislado inespecífica es una forma común de la tos crónica, especialmente en niños. HAY UNA GUIA DE TOS CRONICA EN LOS NINOS por la BRISTIST THORACIC SOCIETY (Thorax. 2008; 63(suppl 3):iii1-iii15.) La evidencia sugiere que sólo una minoría de niños con (NIC) tos crónica inespecifica tienen asma.(Hay también una guías del ACCP publicada en CHEST (Chest. 2006;129(1_suppl):260S-283S).

-Se recomienda generalmente: Un ensayo de tratamiento con corticosteroides inhalado (ICS) para los niños con tos crónica no específica (NIC) con síntomas persistentes. Sin embargo, las directrices de la tos crónica en niños hacen hincapié en que la respuesta al tratamiento con CEI puede ser un efecto en vez de una indicación para un diagnóstico de asma. Pero, una recaída temprana de la tos que más responde de nuevo a ICS puede se indicativo de asma. Sin embargo, es difícil decidir sobre el diagnóstico final sin un seguimiento.

-Muchos estudios de investigación previos se han centrado en la evaluación y los resultados de la tos crónica. Hay estudios en el pasado que han examinado la tos en términos de “tos recurrente”, “tos persistente”, “tos nocturna”, o ” tos nocturna persistente “en niños. Sin embargo, hay pocos datos disponibles sobre tos no específica crónica.

 

-Las DEFINICIONES del trabajo pueden ser útiles para nosotros en la Clínica Diaria. VEAMOS:

• Tos crónica: tos durante ≥ 4 semanas

• Elementos para tos específica: Cualquier anomalía de auscultación, las características de la tos clásicos, anomalías cardíacas, dolor en el pecho, deformidad de la pared torácica, tos húmeda o productiva al día durante> 3 meses, manos hipocráticas, disnea, disnea de esfuerzo, retraso del crecimiento, dificultades de alimentación, hemoptisis, inmunodeficiencia, alteración del desarrollo neurológico, neumonías recurrentes, sibilancias, goteo rinitis alérgica/goteo post-nasal, eczema atópico, tabaquismo pasivo, los síntomas de reflujo gastro-esofágico.

• Los patrones de tos característicos: Barking o tos resonante, tos productiva de trozos de expectoración, tos de ‘bocina’, tos paroxística (con / sin grito), tos en ‘staccato’

• Tos seca aislada inespecífica: tos seca persistente durante ≥ 4 semanas sin otros síntomas respiratorios

• SCORE DE TOS: Un día de escala de puntuación validada tos nocturna/diurna: PUNTUACION DIURNA: 0 = ausencia de tos; 1 = la tos por sólo uno o dos períodos cortos; 2 = tos por más de dos períodos cortos; 3 = tos frecuente, pero no interfiere con la escuela u otras actividades; 4 = tos frecuente que interfiere con la escuela u otras actividades; y 5 = No se pueden realizar actividades más habituales debido a la tos severa. PUNTUACION NOCTURNA: 0 = no la tos en la noche; 1 = la tos al despertar o al irse a dormir solo; 2 = despertaron una o despertados temprano debido a la tos; 3 = despertar frecuente debido a la tos; 4 = tos frecuente la mayoría de la noche; y 5 = tos angustiante.

• RESOLUCION DE LA TOS (respuesta completa): Mejora de ≥ 75% o la resolución total de acuerdo a la puntuación de la tos grabada durante ≥ 3 días consecutivos

• RESOLUCION PARCIAL (parcial): Mejora de 25% a 75% de acuerdo con la puntuación de la tos basal.

• NO RESOLUCION DE LA TOS (SIN respuesta): Mejora de ≤ 25% de acuerdo con la puntuación de la tos basal.

• RX DE TORAX ANORMAL: Cualquier anomalía (que no sea el engrosamiento peri-bronquial) interpretado por un radiólogo.

•  ESPIROMETRIA ANORMAL: Según lo determinado por los criterios de la American Thoracic (ATS) Society y la European Respiratory Society(ERS): FEV1 <80%, FEV1/FVC <80%, FEF25-75 <70%  del de predicción y ≥ 12% o 200 mL en aumento del FEV1, 20 min después de 400 mg de la inhalación de salbutamol.

• EOSINOFILIA sérica: ≥ 4% de eosinófilos en el hemograma.

• ASMA CLASICA: Los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, o ambos, que responden a la inhalación β2-agonista, o respuesta al broncodilatador documentado en la espirometría (cambio ≥ 12% en el VEF1% del de predicción después de 400 mg de salbutamol).

• TOS COMO VARIANTE DE ASMA (CVA): tos seca crónica inespecífica que se resuelve por completo con el tratamiento ICS 400 mg de budesonida o equivalente a 2 semanas de período de 8 semanas y las recaídas después de suspender el tratamiento, y luego otra vez responde al mismo tratamiento.  RECAIDA: Un nuevo período de tos crónica o tos con sibilancias después de la respuesta completa a cualquier ICS por 2 a 8 semanas o después de un período de espera y de revisión

ES ESTUDIO

-METODO: En 109  niños menores de 18 años con tos de > de 4 semanas de duración (81 de ellos con tos de más de 8 semanas).  Los niños con tos  crónica inespecífica NIC  fueron manejados ya sea con un enfoque de esperar y de revisión, o con una prueba de 2 semanas con 400 mg /día, de budesonida inhalada de acuerdo a la preferencia de los padres. Las respuestas fueron controladas con una puntuación del SCORE de tos validado. El tratamiento se prolongó a 8 semanas en el caso de los respondedores parciales. Todos los niños fueron seguidos en intervalos de 3 meses. (por supuesto se excluyeron a pacientes con tos especifica de ciertas enfermedades o que tomaban medicación para el asma o ingerían IECAs)

-CONCLUSION DEL ESTUDIO: La tos Crónica inespecífica NIC no se repite  en la mayoría de los niños. La respuesta inicial a la prueba ICS puede ser engañosa, pero el ensayo por 2 semanas  puede ser preferible para los niños que tienen sensibilización atópica, una historia previa de la tos crónica, o ambas.

(Si deseas leer todo el estudio, solicítalo como Tips 149-1)

 

2.APNEA DEL SUENO. Indicador de múltiples morbilidades? Un editorial de New England Journal of Medicine (NEJM) del 12 de junio sobre: Cardiovascular La morbilidad y la apnea obstructiva del sueño por Robert C. Basner, M. D.

Tips

-La Apnea obstructiva del sueño, es un trastorno relativamente común en los adultos, se caracteriza por una interrupción periódica de la respiración relacionada con el sueño, CAUSADA por  obstrucción vía aérea superior que provoca asfixia e interrupción del sueño como CONSECUENCIA de alteraciones hemodinámicas y autonómica aguda.

-Los datos epidemiológicos demuestran una fuerte asociación entre la apnea obstructiva del sueño sin tratar e incidentes morbilidad cardiovascular y mortalidad. Hay numerosos casos en los que los datos explícitos han documentado la eficacia del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en la prevención o la atenuación de las consecuencias cardiovasculares.

-Sin embargo, la apnea obstructiva del sueño generalmente se identifica junto con afecciones cardiovasculares, metabólicas y trastornos inflamatorios, y esta asociación confunde la interpretación de las asociaciones implícitas y explícitas entre el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y el riesgo cardiovascular.

En el mismo número de NEJM, se presentan dos ensayos al azar,  que aportan nuevos datos sobre el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y sus efectos sobre la morbilidad cardiovascular y sobre los marcadores del metabolismo y la inflamación que se asocian con un mayor riesgo cardiovascular. En el primer estudio de Julio Chirinos y sus colaboradores, Los principales marcadores estudiados fueron la presión arterial sistémica y el nivel de proteína C-reactiva (CRP).

-En el otro estudio de Gottlieb y su grupo, utilizan la presión arterial como punto final primario, el diseño se deriva de la hipótesis que la hipoxemia repetida y reoxigenación de la apnea obstructiva del sueño condiciona la hipertensión arterial sistémica crónica. Este efecto no se ha documentado en la apnea obstructiva del sueño, ni la hipoxemia de eventos obstructivos solos parece explicar las elevaciones agudas de la presión arterial con los que sea asociada.

-La justificación para el estudio también se deriva de la evidencia de la posible eficacia de la presión positiva continua (CPAP) en la reducción de la presión arterial en pacientes con apnea obstructiva del sueño, incluyendo aquellos pacientes con hipertensión resistente. Los participantes eran obesos, tenían Apnea Obstructiva del Sueño moderada y severa (según lo determinado por el índice de apnea- hipopneas y la carga de la hipoxemia nocturna) y recibían tratamiento para trastornos y factores de riesgo cardiovascular o metabólico. En el estudio, La mayoría de los participantes también tenían hipertensión sistémica, enfermedad de la arteria coronaria (pero no insuficiencia cardiaca), o ambos. Los participantes se sometieron a la asignación al azar a uno de tres grupos de estudio en los que recibieron 12 semanas de sueño saludable y estilo de vida de la educación por sí sola o además de CPAP o de oxígeno suplementario nocturna. De particular interés es el efecto que la CPAP tenía sobre la presión arterial nocturna, dado que la presión arterial durante el sueño puede ser una particularmente fuerte marcador de consecuencias cardiovasculares

-En el estudio de Chirinos y colaboradores en el que una disminución en el nivel de la Proteina C Reactiva (PCR) el resultado primario, del diseño procede de preguntas con respecto a los efectos de la obesidad sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Los autores utilizan datos explícitos de numerosos estudios de casos y controles para centrarse en el uso de CPAP para reducir los niveles de los marcadores sistémicos de inflamación, incluyendo los participantes obesos con OSA moderada a severa que  se sometieron a la aleatorización hasta 6 meses de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño con CPAP, una intervención para perder peso, o ambos.

-CONCLUSIONES. Las principales conclusiones fueron que la CPAP sola no redujo significativamente los niveles de PCR. El CPAP se asoció con una disminución de los niveles de PCR ajustados y con reducciones en la vigilia sistólica y la presión arterial media (aunque tampoco era un resultado primario); las reducciones de la presión arterial fueron mayores con la intervención de pérdida de peso más CPAP durante 4 horas o más por noche en al menos el 70% de las noches, en comparación con CPAP o peso pérdida solamente.

Las cuestiones de diseño, y las disparidades en los medios de medición y ensayo entre estos dos estudios y entre los datos ya existentes pertinentes, limitan en gran medida la interpretación definitiva de las conclusiones explícitas. En ambos estudios, la ausencia de un análisis global de la gravedad de los trastornos de la respiración durante el sueño después del período de tratamiento dificulta la interpretación de las interacciones entre la presión arterial, el control de los marcadores metabólicos e inflamatorios (por ejemplo, nivel de PCR, el nivel de leptina, y grado de resistencia a la insulina), y somnolencia.

Implicaciones patogénicas e interacciones sistémicas clínica también quedan por definir. Por ejemplo, el fracaso para revertir la hipertensión con el uso de suplementos de oxígeno no puede negar la proposición de que la hipoxemia resultante de la  apnea del sueño propaga a la hipertensión crónica si la lesión vascular ya no es fácilmente reversible.

Importante consideración: en los pacientes obesos con apnea obstructiva del sueño moderada a severa el uso de CPAP solo, pero no el suplemento de oxígeno solo, durante el sueño, puede mejorar la hipertensión sistémica y el riesgo cardiovascular.

(Si deseas leer este editorial solicítalo como Tips 149-2)

 

3.PULMON 9:  haciendo doble click en el icono de PULMON en www.sovetorax,org podrán acceder al último número de la revista PULMON (enero-junio 2014) y desde ya están invitados para que envíen sus investigaciones a PULMON número 10 (julio diciembre 2014).

-La revista PULMON 8 saldrá en su versión en papel,  y en un par de semanas podrán solicitarla a nuestra secretarias en Caracas.

-EDITORIAL EN THE LANCET. Hace un par de semanas la prestigiosa revista The Lancet publicó una carta del Dr. Rafael Muci Mendoza quien fue hasta hace poco Presidente de la Academia Nacional de Medicina. La carta refleja desde un punto de vista critico la situación de la salud y la asistencia médica en la Venezuela actual, pueden solicitarla como Tips 149-3

-NOVENO CONGRESO DE ALAT. Sera en Medellín del 31 de julio al 2 de agosto de 2014, anexamos el interesante y muy completo programa que pueden solicitar como 149-4

SOVETORAX tips 146

1.ARTRITIS y PULMON…llamar a un amigo?…

2.EPOCmania…Valorar la disnea???…siempre…

3.LA MARIHUANA SUSTITUIRA AL TABACO?…debemos saber sobre Marihuana?…produce EPOC??…

4.NOTICIAS…Congreso ALAT 2014 en Medellín: El PROGRAMA…el 31 de mayo fue el día mundial del NO fumar…

 

 

1.ARTRITIS REUMATOIDEA y EL PULMON. Ciertamente las consultas que nos piden los reumatólogos suelen ser complejas y graves a la vez!!.

En ocasiones, es un paciente que recibe tratamientos múltiples que incluyen las nuevas ‘terapias biológicas’, quienes, súbitamente presentan afecciones febriles y/ o disnea, con alteraciones radiológicas significativas. …Estos días vimos a una paciente con una Artritis deformante de dos décadas de evolución: una mujer de 60 años quien luego de serle administrado Mathera (Rituximab) presentó disnea progresiva, con imágenes de neumonía bilateral (opacidades con broncograma aéreo en ambas bases pulmonares) crisis febriles y malestar.

Una reciente revisión nos ha permitido revisar casos como el de esta paciente.  Seminars of Respiratory and Critical Care Medicine (publicación bimensual) escrito por dos especialistas del sur de Australia nos muestra el panorama. Veamos unos

TIPS

-La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica común sistémica caracterizada por la inflamación de las articulaciones que se acompaña de manifestaciones extra – articulares las cuales pueden incluir Enfermedad de los pulmonar. Pero esta NEUMOPATIA puede deberse también al tratamiento para la AR o con enfermedades asociadas, y ES LA SEGUNDA CAUSA MAS FRECUENTE DE MORTALIDAD   en estos pacientes.

-Todas las áreas de los pulmones pueden llegar a afectarse, incluyendo la pleura, vías aéreas, parénquima y vasos pulmonares, SIENDO LOS MAS COMUNES: enfermedad intersticial y pleural e la infección.

-La Tomografía computarizada de alta resolución de tórax (TACar) es la base del estudio junto con la información clínica y la función pulmonar. Muchas veces un equipo multidisciplinario puede establecer el diagnóstico, sin la necesidad de un procedimiento de biopsia invasiva.

-Los patrones más frecuentes de la enfermedad pulmonar intersticial en estos pacientes son: son la neumonía intersticial usual (UIP) y la neumonía intersticial no específica, con un pronóstico que suele ser mejor que la de las formas idiopáticas.

-Los factores de riesgo dependen del tipo de enfermedad, por ejemplo en las NEUMONITIS INTERSTICIALES  (principalmente UIP y la no especifica) están: el tabaquismo, el sexo masculino, el haplotipo del antígeno leucocitario humano, el factor reumatoide, los anticuerpos para proteínas anti-citrullinados ( ACPAs ). – la Citrulinacion de las proteínas en el pulmón, puede ser desencadenado por el tabaquismo, y el posterior desarrollo de ACPA, lo cual parece jugar un papel importante en el desarrollo de enfermedades pulmonares en AR.

-Los nuevos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (o en sus siglas en inglés: DMARDs) han traído un cambio sustancial en la morbilidad y mortalidad de la AR, entre ellos hay produvtos biológicos Hydroxychloroquine (Plaquinol), Leflunomide (Arava), Ciclosporine, Sulfasalzine (Azulfidine), Metotrexate, Azatioprina (Imuran), Ciclofosfamida (Endoxan) y Biológicos como Actemra, Cimzia, Enbrel, Humira, Kineret,  Orencia, Remicade, Rituxan, Simponi (nombres comerciales)

-Los escenarios comunes que enfrentan los neumólogos y reumatólogos se abordan utilizando la mejor evidencia actual; estos incluyen la detección del nuevo paciente; el seguimiento y la elección de tratamiento de la AR en la presencia de a) enfermedad subclínica pulmonar; b) el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Intersticial en deterioro y c) el establecimiento de un diagnóstico en un paciente con una presentación respiratoria aguda.

Reumatología para neumonólogos???

-La artritis reumatoide (AR), en una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por una sinovitis erosiva simétrica crónica, con frecuencia progresiva que puede culminar en una discapacidad significativa, sobre todo si se retrasa el tratamiento.

 -Pero otros órganos pueden estar involucrados, con manifestaciones extra-articulares como: el corazón y el sistema vascular, los pulmones, la piel y los ojos, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes con AR.

-LAS AFECCIONES DEL PULMON Y LA PLEURA contribuyen al 10 al 20 % de la mortalidad general.

-HALLAZGOS Recientes nos dan una visión fascinante de la patogenia de la enfermedad pulmonar y la forma en que puede estar relacionada con el desarrollo de la AR.

-HOY sabemos del importante papel de los anticuerpos contra las proteínas citrullinadas, test  específico en el diagnóstico de la AR temprana, que son marcadores de la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la AR!!

-en segundo lugar, a pesar de la disponibilidad de herramientas altamente sensibles, como la tomografía computarizada de alta resolución (TACar),  todavía es difícil contestar a  las preguntas: ¿cómo se debe realizar la detección y el seguimiento del compromiso pulmonar de estos pacientes, y si el tratamiento dirigido a la RA debe ser modificado debido a la presencia de anormalidades pulmonares subclínicas o clínicamente aparentes?

-NO SABEMOS claramente la interacción entre la enfermedad pulmonar y los nuevos fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y por lo tanto el riesgo-beneficio.

- las revisiones sistemáticas, sin embargo, sugieren las preocupaciones sobre las complicaciones pulmonares con el uso de los Fármacos Modificadores de la Enfermedad en pacientes con AR que puede ser grave.

-La Enfermedad pulmonar inducida por medicamentos es de importancia y puede complicar el manejo de los pacientes con AR.

-esta revisión, ofrece una guía en cuanto a la forma de abordar los pacientes con posible afectación pulmonar por parte del neumólogo que necesita para determinar el tipo, y el tratamiento de la enfermedad pulmonar

 

(Si desea LEER esta interesante revisión solicítalo como Tips 146-1)

 

2.VALORAR LA DISNEA EN EPOC: siempre?: SI!!… esa parece ser la respuesta que se desprende de un reciente editorial aparecido en European Respiratory Journal de este mes a propósito de un comentario a la investigación del grupo BOLD sobre la prevalencia de los predictores de disnea a parecidos en la misma revista.

-La disnea se define como la respiración que causa incomodidad ”incomodidad” (dificultad). Los autores comentan el estudio artículo de Gronseth y su grupo de BOLD  en este número de European Respiratory Journal ( ERJ) que indaga sobre la prevalencia de la disnea en 15 países de todo el mundo. La prevalencia global de la disnea en la población de estudio fue del 27%, que no está lejos de varios estudios que datan de 1964 hasta la actualidad. Algunos estudios basados ​​en la revisión de registros clínicos sugieren una prevalencia mucho menor

TIPS

-Probablemente los pacientes no reportan la disnea a su médico porque piensan que no es significante, o los médicos pueden no registrarlo. Exigir a los pacientes a escalar sus síntomas puede resultar en más uniforme presentación de informes. Los médicos muy ocupados podrían dudar si vale la pena documentar la disnea. Un argumento poderoso para la evaluación de rutina es la necesidad de reducir el sufrimiento, al igual que se hace con el dolor.

-Además de ser prevalente, disnea es una poderosa sensación aversiva y los pacientes merecen adecuado manejo de este síntoma, la evaluación de la disnea es el primer paso en el manejo de ella. Por ejemplo, a pesar de haber tenido disnea durante meses la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado que no habían recibido ningún tratamiento para ello.

-Históricamente, el financiamiento para la investigación disnea es muy pequeña comparado con los fondos para la investigación del dolor por ejemplo. Sin embargo, en los últimos años, se ha hecho un progreso real en la comprensión disnea, -por ejemplo véase el informe de una reciente reunión de expertos en este tema de la ERJ (véase:  Laviolette L, Laveneziana P. Dyspnoea: A Multidimensional and Multidisciplinary Approach. Eur Respir J 2014; 43:1750–1762)-. Queda mucho por aprender, pero ahora tenemos una mejor comprensión de la neurofisiología subyacente a la  disnea, incluyendo varios estudios de la actividad cerebral.

-La disnea es a menudo desestimada como meramente subjetiva  en contraste con mediciones con  cada vez más de alta tecnología que se asumen para producir datos más ”objetivos”!!!.

-Sabemos que existe una amplia variación entre los pacientes en el grado de molestias reportadas para un similar deterioro. POR EJEMPLO Aunque los grandes estudios han demostrado una relación estadísticamente significativa entre la disnea y la obstrucción de la vía aérea (volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), un gráfico de dispersión de los datos revela una enorme varianza entre los pacientes; ES DECIR:  hay muchos pacientes con obstrucción grave de las vías que no reportan disnea y muchos otros que reportan disnea grave y sin una fisiopatología correspondiente.

 -EN LOS PACIENTES CON EPOC , la gravedad disnea fue un predictor más fuerte de la mortalidad a los 5 años de FEV1 como DEMOSTRÓ  el estudio japonés de 2002 por lo cual lo anexamos como tips 142-2A; IGUALMENTE la disnea predijo la muerte cardiaca mejor que la angina de pecho en pacientes con enfermedad cardíaca sospechada como demostró Abidov en un estudio de 2005 en New England Journal of Medicine que hemos querido incluir

-PERO EN OTRAS RAMAS DE LA MEDINA TAMBIEN ELLO ES CIERTO: por ejemplo, la disnea fue un predictor más fuerte de mortalidad que los síntomas gastrointestinales en pacientes con cáncer esofágico y gástrico; y disnea era un fuerte predictor de mortalidad por cualquier causa en poblaciones generales como el estudio de cohorte PAQUID.

-Una creciente evidencia sugiere que la medición y documentación de rutina de la disnea tendría un valor clínico MUY GRANDE en relación con el esfuerzo mínimo necesario para obtener los datos.

Nuestro grupo ha demostrado que la medición de enfermería de rutina de la disnea en pacientes hospitalizados es factible, y que puede proporcionar la predicción del riesgo de utilidad [ 26-28 ] .

¿Cuál es la mejor manera de medir la disnea? La única respuesta clara es que el uso de algún tipo de información cuantitativa escala tipo enfoque: sí / no. En el trabajo de  Gronseth et al. que comenta el editorial, los autores estudiaron en distintos contextos culturales en la investigación clínica de la disnea.

Más TIPS

-ESCALA DE DISNEA MRC (Medical Research Council). La escala MRC fue ideada hace más de medio siglo para evaluar los pulmones enfermedad en los mineros del carbón, pero ha sido ampliamente utilizado en muchos contextos. La escala evalúa disnea preguntando según actividades físicas, que van desde el ejercicio vigoroso a las actividades mínimas de la vida diaria limitados por la  disnea. La escala MRC ha mostrado buena utilidad en muchos estudios. Un inconveniente importante de la escala MRC en algunas poblaciones es la falta de un punto de escala para los pacientes que experimentan disnea en reposo, pero es fácil ampliar la escala de preguntar acerca de la disnea en reposo.

-Existen varias escalas utilizadas para evaluar la disnea directamente , incluyendo escalas unidimensionales de molestias respiratorias , y las escalas multidimensionales que evalúan el malestar , la modalidad de la sensibilidad y respuesta emocional

Pero incluso una simple medida es mejor que ninguna medición.

EL ESTUDIO  COMENTADO

-Gronseth y sus colaboradores utilizaron varias medidas mutuamente estandarizadas para  estudiar prevalencia de disnea de varias culturas y grupos lingüísticos. Su estudio encontró importante diferencias en los informes de disnea entre los 15 países de la muestra, así como entre hombres y mujeres a través de países. No sabemos si estas diferencias reflejan realmente la variación en la fisiopatología, lo que podría ser medido por datos duros tales como morbilidad y la mortalidad, o si reflejan diferencias en la presentación de informes arraigado en el sexo, la cultura, el idioma, etc.

-Aunque se ha demostrado que las medidas de disnea ser predictores útiles a nivel de población (permitiendo una mejor gestión de los recursos sanitarios) , una mejor comprensión de la variación en la presentación de informes entre los individuos y entre los grupos de individuos que se necesita para perfeccionar la evaluación de la disnea en el pronóstico individual. Mediciones de rutina en la atención primaria y durante la hospitalización puede ayudar a superar la incertidumbre introducida por la variación interindividual.

 

(Si deseas este editorial y dos artículos ‘menos recientes’ sobre el tema por favor solicítalos como Tips 142-2, 142-2A y 142-2B)

 

3.MARIHUANA Y TABACO. Competidores o enemigos comunes de la SALUD PUBLICA? Recientemente la Marihuana ha sido legalizada en países como Uruguay, el argumento: la única manera de acabar con el narcotráfico. Lo cual es probablemente cierto, pero lo cual generará la transformación de un problema de criminalidad mundial a un problema de SALUD PUBLICA. Esta semana New England Journal of Medicine publica una revisión sobre el tema de la MARIHUANA.

 Hemos querido trasladar algunos tips sobre el tema y poner a la orden de ustedes,  la excelente revisión sobre: Efectos adversos sobre la Salud del consumo de marihuana por N. D. Volkow y colaboradores

TIPS

-¿Cuál es el potencial adictivo de la marihuana? La evidencia indica que el consumo de marihuana a largo plazo puede conducir a la adicción.

Aproximadamente el 9 % de los prueban marihuana se convertirán en adictos.

El número se eleva en 1 de cada 6 de los que empiezan a fumar marihuana en la adolescencia y 25 a 50% entre los que fuman marihuana a diario. De acuerdo con la Encuesta Nacional 2012 sobre Uso de Drogas y la Salud de los Estados Unidos, se estima que 2,7 millones de personas de 12 años de edad y más cumplieron con los criterios DSM -IV para la dependencia de la marihuana!!!. El uso temprano y regular de marihuana predice un mayor riesgo de adicción a la marihuana, que a su vez predice un aumento del riesgo del uso de otras drogas ilícitas.

………Algo de neurología…para entender las lesiones….

- ¿Cuál es el efecto de la marihuana en el desarrollo del cerebro en los adolescentes? En comparación con los controles no expuestos, los adultos que fumaron marihuana regularmente durante la adolescencia han mermado su conectividad neuronal en regiones específicas del cerebro. Estos incluyen el precuneus (El precuneus es una parte del lóbulo parietal superior escondido en la fisura longitudinal medial entre los dos hemisferios cerebrales), un nodo clave que participa en las funciones que requieren un alto grado de integración (por ejemplo, el estado de alerta y la conciencia -auto- consciente-), y la fimbria, un área del hipocampo que es importante en el aprendizaje y la memoria.

-Los estudios de imagen en los que consumen cannabis han puesto de manifiesto la actividad disminuyó en las regiones prefrontales con  volúmenes reducidos en el hipocampo. El efecto negativo del consumo de marihuana en la conectividad funcional del cerebro es particularmente importante si el consumo se inicia en la adolescencia o en la edad adulta joven, lo que ayuda a explicar el hallazgo de una asociación entre el uso frecuente de marihuana desde la adolescencia hasta la edad adulta y una disminución significativa del Coeficiente Intelectual!!!

….Riesgos para la comunidad…

-¿Cómo afecta la exposición a la marihuana afecta la capacidad de conducir? Tanto la exposición inmediata así como a largo plazo al deteriora la capacidad de conducción; la marihuana es la droga ilegal más frecuente en relación con la conducción y los accidentes de tránsito, incluidos los accidentes mortales.

-Existe una relación entre la concentración de Tetra Hidro Canabinol (THC) en la sangre y el rendimiento en los estudios de de simulación controlados en conductores. Fumar marihuana y el THC en la sangre con niveles de 2 a 5 ng por mililitro se asocia con deterioro sustancial de la capacidad de conducción. De acuerdo con un meta-análisis: el riesgo de estar involucrado en un accidente aumenta por un factor de aproximadamente 2, cuando una persona conduce después del uso de la marihuana.

…EFECTOS SOBRE EL PULMON: es con nosotros….

-¿Cuáles son los efectos conocidos de fumar marihuana en los sistemas pulmonar y cardiovascular?  Los efectos de fumar marihuana a largo plazo sobre el riesgo de cáncer de pulmón no son claros. La marihuana también está asociada con la inflamación de las vías respiratorias, aumento de la resistencia de la vía aérea, y la hiperinflación pulmonar. Los fumadores de marihuana regulares son más propensos a reportar síntomas de la bronquitis crónica que son los no fumadores; Sin embargo, el efecto a largo plazo de los bajos niveles de exposición a la marihuana no parece ser significativa. La competencia inmunológica del sistema respiratorio en los fumadores de marihuana también puede verse comprometida, como se indica por el aumento de las tasas de infecciones respiratorias y neumonía. El consumo de marihuana también se ha asociado con trastornos vasculares que aumentan los riesgos de infarto de miocardio, accidentes cerebro-vasculares y ataques isquémicos transitorios durante la intoxicación por marihuana.

 

(Si deseas  esta interesante revisión de un tema que se hace importante, por favor solicítala como Tips 146-3)

 

  1. NOTICIAS. Nos han solicitado el programa del Congreso de la ALAT que se efectuara a final de junio de este año en Medellín… Pueden pedirlo como Tips 146-4 o buscarlo directamente en la página de ALAT www.alatorax.org

-Se llevaron a cabo en todo el país actividades de la lucha contra el tabaquismoel 30 y 31 de mayo, recuerden: 6 millones de muertes en el mundo cada año!!!!…

-Agradecido al Dr. Martínez Pino por sus comentarios de los Tips, realmente en esta crisis nacional que abarca la dificultad en acceder a las revistas medicas, “con la ayuda de mis amigos” hemos podido difundir parte de la extensa información que debe conocer semanalmente un neumonólogo y de los cirujanos torácicos… estos últimos agradecidos de páginas como ‘NEUMONOLOGIA-L’ editada por el Dr. José Di Sarli que es una tribuna ideal de formación….

 

SOVETORAX tips 141

1.SIBILANCIASenPREESCOLARES…que pensar?….que hacer?

2.INJURIA PULMONAR AGUDA (ALI)…solicitud de Milarbet Salas…

3.NOTICIAS. La RESISTENCIA a los antibióticos; de nuevo una toma de conciencia. La CRITICA SITUACION de la atención medica en Venezuela, importación de insumos: que hacer? Suspensión del Congreso de SOVETORAX: voces discordantes?

 

1.ASMAenPreescolares…Las sibilancias: Que significan?…en que pensar?…solo ASMA?… Son algunas de las preguntas que se hacen los médicos que atienden a este numeroso y compleja población de pacientes. Una reciente revisión enviada por el Dr. Antonio González Mata infectologo y pediatra de Barquisimeto. Fue publicada en British Medical Journal  en febrero, por un grupo de la prestigiosa universidad Imperial College of London y del Brompton Hospital, de Londres UK, veamos algunos

TIPS

-En las enfermedades de las vías respiratorias inferiores, las sibilancias son comunes. Ocurren en alrededor de un tercio de todos los niños en edad preescolar (definidos como niños entre 1 y 5 años). Son una manifestacion importante de enfermedad y los costos de salud, y son a menudo difíciles de tratar.

-Hay dos áreas en las que ha habido desarrollos recientes. La primera es la clasificación de estos niños por los síntomas (fenotipos): el patrón de ” viral episódica ” y debido a “desencadenante múltiple”

-1) Estos fenotipos pueden cambiar dentro de un individuo con el tiempo, pero son una guía útil para el tratamiento actual, y hay razones también fisiológicas y patológicas para su uso.3 4

-2) La segunda área se basa recientes grandes ensayos aleatorizados y controlados de tratamiento, específicamente relacionados con el uso de montelukast intermitente y los corticosteroides inhalados y orales.

-Estos ensayos han demostrado claramente que los corticosteroides inhalados y

prednisolona en particular, han sido mal utilizado en el pasado, lo cual ha conducido a  una nueva evaluación de algoritmos de tratamiento .

¿Qué son sibilancias!!?

Las sibilancias es un término que se utiliza a menudo de manera imprecisa, como ha sido demostrado en estudios con un cuestionario con vídeo y cuantificación directa de los sibilantes.  

-En efecto, en algunos idiomas europeos ni siquiera tienen una palabra específica para describir las sibilancias.

-La definición de los autores es: sonidos de alta frecuencia, usualmente espiratorios, con aumento del trabajo respiratorio, pero que a veces pueden ser también  escuchados en la inspiración.

-En los estudios de investigación, las sibilancias pueden ser cuantificadas directamente usando los micrófonos de superficie. Con esta técnica, los autores demostraron que los médicos auscultan el tórax para  identificar con precisión los sibilantes, no referido por  padres y enfermeros, cuyas observaciones, eran mucho menos fiables

-BRONQUIOLITIS. La confusión surge de los diferentes usos del término “Bronquiolitis.” En el Reino Unido, se trata de una enfermedad que se caracteriza por dificultad respiratoria y crepitantes finos en un niño menor de 1 año; aunque las sibilancias puede estar presente como  son las crepitaciones que definen la enfermedad. Debe hicerse hincapié en que las definiciones rígidas basadas en la edad probablemente sean artificiales  hasta cierto punto. En los Estados Unidos y

en otros lugares, el término  “bronquiolitis” se utiliza como sinónimo de enfermedad sibilante.

 

PREESCOLARES CON SIBILANCIAS: deberían subdividirse (Fenotipos)?

-Varios enfoques se han utilizado para categorizar preescolar con sibilantes. Los dos primeros se mencionan porque son de importancia científica y ampliamente citado en la literatura , pero no son útiles para guiar el tratamiento .

• Epidemiológica: 1) patrón de sibilancias transitoria y temprana (sibilancias sólo en los tres primeros años de vida) y 2) patrón de sibilancias persistentes (sibilancias a lo largo de los primeros seis años de vida).

-Estos estudios tienen dado lugar a muchas ideas sobre la evolución de los síntomas y la función pulmonar, pero las categorías sólo pueden ser determinados retrospectiva y  NO dan ninguna guía para el tratamiento, por lo que no es útil para el clínico. OTRA clasificación es de acuerdo a la causa aparente:

• atópica frente a la no atópica: sensibilización temprana por aeroalergeno, la cual es sin duda predictivo de los síntomas en curso y la pérdida de la función pulmonar en la edad escolar , 14 pero no predice la respuesta al tratamiento con corticosteroids15 inhalado

• El patrón de síntomas: El grupo de trabajo de  la European Respiratory Society sugiere que los niños con sibilancias preescolares se deben colocar en una de dos categorías pragmaticas:

1- Sibilancias virales episódicas: el niño sufre de sibilancias son el relación con el diagnóstico clínico de infecciones de las vías respiratorias superiores virales y por lo demás estan totalmente libre de síntomas

2- Sibilancias múltiple “gatillo” –múltiples descencadenantes-: el niño con sibilancias no solo por infecciones del tracto respiratorio superior con diagnóstico clínico , sino también con otros factores desencadenantes , como el ejercicio, el humo y la exposición de alérgenos.

¿ES ASMA?

-Esta pregunta común por los padres quienes quieren saber si su niño va a continuar teniendo síntomas y requieren tratamiento contra las drogas en la edad escolar y más allá. La respuesta, sin embargo, depende de qué definición de asma se está utilizando por el que pregunta.

-Si se utiliza una definición puramente sintomática (síntomas de sibilancias y disnea fluctuante en el tiempo y con el tratamiento), entonces la respuesta es afirmativa.

-Si, sin embargo, la definición incluye evidencia de eosinofílica de las vías respiratorias como marcador de la inflamación, la respuesta es más difícil, ya que muy pocos o ninguno tienen la capacidad de medir esto en los niños en edad preescolar.

-Lo que los padres realmente desean quieren saber es si su niño va a tener  síntomas y si habrá la necesidad de tratamiento en la edad escolar y más allá en sus vidas.

-Estudios que miden el trabajo fisiológico y los estudios de biopsias endobronquiales en niños preescolares con sibilancias severas es que los que tienen el patrón de múltiples sibilancias se asocian con más obstrucción del flujo aéreo que aquellos con sibilancias virales episódicas, y que la patología de las vías respiratorias (inflamación eosinofílica y remodelado) es similar en el resto de la  niñez y adultos asmáticos.  Por el contrario, las sibilancias virales episódicas no está asociado con evidencia clara de inflamación eosinofílica, por lo que el uso de corticoides inhalados en este grupo es cuestionable.

 

(Si deseas leer este interesantísimo trabajo de revisión por favor solicítalo como Tips 141-1)

 

 

2.Injuria Pulmonar Aguda –Acute Lung Injuri- (ALI).

-Milarbet Salas nos solicita información sobre el tema y su diferenciación con el ADRS. Aun cuando hay varios excelentes artículos este 2014, decidimos anexar una excelente revisión del Current Opinion of Critical Care de febrero de 2013, firmado por el afamado profesor Marcelo Amato del Hospital Sirio-Libanes de Sao Paulo, Brasil.

TIPS

-Este artículo realza la significación de La definición de Berlín, pues ello trajo la mejora y simplificación en relación a  las definiciones anteriores. La incorporación de Información sobre la distensibilidad del sistema respiratorio  en la ventilación mecánica ayudó a mejorar la clasificación de la gravedad de SDRA.  El uso de los datos fisiológicos en las primeras 24 horas es más informativo que los datos al inicio solamente.

=LA NUEVA DEFINICIÓN DE BERLIN. Aunque preferimos las respuestas concretas, sin embargo vale decir brevemente que, en 1988 se plantearon definiciones de estas afecciones graves y agudas del pulmón que conducían a los pacientes a las unidades de cuidados intensivos, por lo cual se basaban en parámetros de ventilación mecánica y sus efectos, por ejemplo el PEEP (presión positiva al final de la espiración), Pa/FI 02, es decir la PaO2 del paciente en relación a la Fracción de Oxigeno inspirada que le colocamos al paciente, unido a la apariencia de la Rx de tórax y otros parámetros funcionales de varios sistemas corporales.

-Así el término ARDS o “síndrome de distress respiratoria agudo” descrito en 1967 por Ashbaugh y sus colaboradores, sufrieron cambios para buscar mejores resultados en una condición de muy alta mortalidad.

=La American European Consenssus Conference (AECC) propuesta propusieron un nuevo definición con el objetivo de aportar claridad y uniformidad a la definición de SDRA e injuria pulmonar aguda (ALI). ALI se definió como un síndrome inflamatorio de pulmón de inicio agudo con aumento de la permeabilidad  de la membrana capilar alveolar asociada con  uno o más factores de riesgo. Se uso una tabla de scores (0,1,2,3,4) en base a 4 parámetros: la apariencia de Rx de torax, la relación Pa/FI de 02, el PEEP y la distensibilidad pulmonar.

-Fue ampliamente adoptada en 1994, aunque sufrió varias críticas en los últimos años, especialmente en relación con el valor de la relación de corte de Pa/FI, la falta de ajustes ventilatorios estándar en el tiempo de los gases en sangre arterial, y muchos otros.

-Recientemente, la definición de SDRA ha sido revisada por un panel de especialistas en un esfuerzo conjunto de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, ATS y  CCMS.

-LA DEFINICION DE BERLIN toma en cuenta

1.RX DE TORAX: opacidades bilaterales ( no explicadas por derrame pleural atelectasias o nódulos)

2.TIEMPO: en el trascurso de una semana desde una injuria conocida o empeoramiento de signos clínicos.

3.ORIGEN DEL EDEMA. No sea por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos.

4.OXIGENACION, basado en Pa/FI de O2 (mmHg): Leve-200 a 300 con PEEP o CPAP mayor de 5 cm H20.  Moderada-100 a 200 con PEEP mayor de 5 cmH20, Grave- menos de 100 con PEEP mayor de 5 cm H20

-LA CONCLUSIÓN DEL PROFESOR AMATO. “La definición de Berlín trajo la mejora y simplificación más de las definiciones anteriores. Creemos que la definición de Berlín podría mejorarse aun mas mediante el uso de los datos a través de las primeras 24 horas, para reclasificar la gravedad de la enfermedad mediante el uso de la distensibilidad pulmonar con puntos de corte optimizados para estratificar cada categoría de  oxigenación” (traducción nuestra).

-El Profesor Marcelo Britto Amato publico en New England Jornal of Medicine el 5 de febrero de 1998 una interesante investigación sobre una modalidad terapéutica con la ventilación mecánica que  anexaremos.

(Si deseas leer esta  importante revisión solicítalo como Tips 141-2, asi como el trabajo publicado en NEJM del profesor Amato como 141-2A y el Task Force de Berlin publicado en JAMA en 2012 como 141-2B)

 

  1. NOTICIAS. LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS: El uso y abuso de los antibióticos ha traído grandes problemas con esa nueva epidemia mundial: “las infecciones hospitalarias y los gérmenes multi-resistentes”.  En Venezuela en los últimos anos solo hubo un iniciativa plausible implementada en muchísimos países como es la prescripción con récipe de los antibióticos. Sin embargo recientemente la OMS ha colocado este problema creciente sobre la mesa en estos términos: Resistencia a los antibióticos ” ha alcanzado niveles alarmantes en muchas partes del mundo”. La OMS examinó las naciones miembros de la resistencia a los antibióticos en siete bacterias comunes, como ejemplos:

a.Cepas de Klebsiella pneumoniae Resistentes al carbapenem se han extendido a todas las áreas del mundo . En algunas naciones, los carbapenem son ineficaces en más del 54 % de los pacientes .

b.El fracaso del tratamiento con cefalosporinas de tercera generación – como tratamiento de última línea para la gonorrea- se ha confirmado en 36 países, entre ellos Austria, Australia , Canadá, Francia , Japón , Noruega , Eslovenia , Sudáfrica , Suecia y el Reino Unido

c.En algunos países, las fluoroquinolonas son inefectivas para las infecciones del tracto urinario relacionadas con Escherichia coli.

 

 

 

SOVETORAX tips 137 (www.sovetorax.org)

  1. NEUMOPEDIATRIA…Optimizar tratamiento del asma en la embarazada…PREVIENE la bronquiolitis del infante???…
  2. FIBROSIS PULMONAR…Hacia adonde ir??…
  3. NOTICIAS de SOVETORAX. Día Mundial de la Tuberculosis. THE LANCET: “reporte desde Venezuela” y ‘una digna respuesta’…

 

  1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA EMBARAZADA: previene la bronquiolitis?. Al menos esto ha demostrado, un grupo australiano en un reciente trabajo publicado en THORAX en marzo de este año.

-El grupo de Joerg Mattes de Newcasttle en Australia, hizo un seguimiento de infantes nacidos de madres quienes tuvieron asma durante el embarazo. Las madres fueron controladas siguiendo los síntomas y la Fracción Exhalada de Oxido Nítrico (FeNO). La motivación de este trabajo es que no se sabe cuál es el efecto de tratar adecuadamente a las madres asmáticas para evitar la bronquiolitis en sus hijos.

Se basaron en que: Las exacerbaciones del asma durante el embarazo resultan en cambios en la interfase materno-fetal que favorecen las respuestas inmunes aberrantes en el feto. La función inmune, la epigenética y los estudios llevados a cabo en este microbioma parecen de interés.

 

TIPS

-El asma durante el embarazo se asocia con parto prematuro y bajo peso al nacer, que también es un factor de riesgo de bronquiolitis.

-Los Infantes nacidos de madres asmáticas tienen con más frecuencia bronquiolitis y Croup.

- Las exacerbaciones del asma durante el embarazo resultaron en cambios en la interfase materno-fetal que favorecen las respuestas inmunes aberrantes en el feto. La función inmune, la epigenética y los estudios llevados a cabo en este microbioma en esta cohorte de nacimientos parecen de interés.

EL ESTUDIO

-De 220 mujeres, 174 completaron el ensayo clínico, se realizo un examen al infante y una entrevista al médico de atención primaria que atendía al niño por un observador que desconocía la condición de la madre. Un cuestionario a los padres si el niño había tenido bronquiolitis o croup nunca o una o mas veces.

CONCLUSION. En conjunto, este estudio identifica el asma en el embarazo como un factor determinante potencialmente modificable en los orígenes prenatales de la bronquiolitis con la perspectiva de ser evaluado como potencial estrategia de prevención primaria que podría modular el riesgo de asma infantil

(Si deseas leer el artículo completo solicítalo como Tips 137-1)

 

  1. FIBROSIS PULMONAR. Hacia adonde va la investigación en una enfermedad sin remedio cierto?

-Desde el NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute ) convocó en el pasado un taller en IPF en 2001, desde entonces, los investigadores han generado importantes nuevos conocimientos sobre la biopatología de esta enfermedad, sin embargo, a la  fecha esta información no ha sido traducido en terapias eficaces. Un último informe del 2014 del grupo de trabajo convocado por el NHLBI publicado en el AJRCCM (Blue Journal) que agrupa a los principales investigadores norteamericanos en el área. Las recomendaciones del taller  fue proporcionar una base para el futuro estratégico la planificación en materia de investigación FPI para la comunidad científica, profesional y paciente las comunidades de pacientes.

-Las recomendaciones del grupo sugieren investigaciones en seis áreas críticas: (1) la biología de la lesión del epitelio alveolar y el proceso de reparación aberrante, (2) el papel de matriz extracelular, (3) los cambios preclínicos del remodelado pulmonar, (4) el papel de la inflamación y la inmunidad; (5) el estudio de los determinantes genéticos, epigenéticos y ambientales, (6) la traducción a la clínica médica de los descubrimientos en el diagnóstico y la terapéutica.

TIPS

-La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad crónica y progresiva de desconocido causa que se presenta principalmente en los adultos mayores y se define por criterios clínico-patológicos, incluyendo el histológico y / o radiológica patrón de neumonía intersticial usual

- La mediana de supervivencia promedio de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (IPF) sigue siendo aproximadamente 3 años desde el momento del diagnóstico, lo que subraya la falta de eficacia las terapias para esta enfermedad. Tan solo en Estado Unidos, aproximadamente 40.000 pacientes mueren de esta enfermedad cada año.

(Si deseas leer este importante informe escríbenos y solicítalo como Tips 137-1)

 

  1. DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS. El día 24 de marzo se conmemoró el DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS  recordando la fecha en que Robert Koch descubre el bacilo de la tuberculosis (24 de marzo de 1882). Este 2014 se ha hecho mucho hincapié en los 3 millones de seres humanos sin diagnostico de tuberculosis. Es decir la tercera parte de los 9 millones de enfermos de TBC en el mundo. Es también nuestro compromiso!!

SOVETORAX tips 136

(www.sovetorax.org)

  1. CANCER DE PULMON…pequeños nódulos malignos?…
  2. CPAP…mascara nasal u oral???…
  3. UN CASO INTERESANTE de NEJM. ASMA INFANTIL ES MAS FRECUENTE al comenzar el año escolar. INSUMOS Y MEDICAMENTOS: ESO ES LO QUE HAY…. y otras noticias….

 

1. CANCER DE PULMON. Cuando sospecharlo con pequeños nódulos? Medimos su volumen? La Medición del Volumen en el Nódulo pequeño y sus características morfológicas, pueden ayudarnos en la toma de decisiones y evitar los dos extremos: Biopsias a cielo abierto de nódulos que terminan siendo benignos, u observación prolongada en nódulos que terminan siendo malignos

-En 2005, se publicaron las recomendaciones originales de la Sociedad Fleischner para la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios indeterminados, era evidente que los nódulos encontrados de manera incidental eran un interrogante importante. Hay una razón por la cual el criterio Fleischner está entre las referencias más citadas en la literatura radiológica. (http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2462070712)  Hoy en día, hacemos más tomografías computadas, por más razones, con una mayor y mejor resolución.

-Tenemos tres herramientas en nuestro kit para la obtención demostrar si son o no benignos: patrones benignos de grasa o calcificación a la TAC de tórax, la resección quirúrgica, y la observación en el tiempo. La biopsia es la  mejor demostración si  es cáncer o no. En estas estrategias  extremas están: la cirugía y en el otro extremo, la observación sobre la base de las estimaciones anteriores a la prueba de la probabilidad de malignidad, ayudados por  las exploraciones como fluoro-desoxiglucosa–PET-Scan.

-Utilizamos la evaluación clínica para calcular una probabilidad alta o baja de malignidad, basadas en gran medida en el riesgo del paciente de cáncer (historia previa de cáncer y el consumo de tabaco) y las características del nódulo (por ejemplo, tamaño , densidad y características de los bordes, localización en el pulmón). POR EL RIESGO Y EL COSTO: No es deseable diagnosticar, de entrada,  un nódulo benigno con resección quirúrgica.

-El American College of Chest Physicians aboga por un primer paso en la evaluación de cualquier nódulo: estimar la probabilidad pretest de malignidad. En esta configuración enseñamos uno de dos enfoques: la evaluación clínica o modelos de uso de la información clínica disponible para describir matemáticamente nuestra intuición. El modelo más utilizado fue publicado por Swensen et al en 1997, y aunque se ha desarrollado en gran medida en base a los nódulos detectados por radiografía de tórax, sigue siendo útil para el día de hoy, quizás debido a su sencillez.

-En esta edición de CHEST, Mehta et al publican un informe que tuvo el modelo Swensen existente y añade mediciones volumétricas de los nódulos para determinar si hay un valor predictivo incremental en la medición del volumen del nódulo pulmonar para detectar cáncer. Los autores utilizaron el modelo Swensen para determinar la probabilidad de malignidad en 230 nódulos (en 221 sujetos consecutivos). Características de los datos y nódulos clínicos se combinaron con las mediciones de volumen que se calcularon utilizando un producto disponible en el mercado. Los sujetos fueron seguidos de forma prospectiva y el diagnóstico definitivo se estableció, ya sea por medio de resección, muestra de la biopsia , o la estabilidad de tamaño durante al menos 2 años en el TC seriadas .

-QUE ES el modelo Swensen? son tres formas diferentes de medir el nódulo: el volumen de nódulo (modelo 1), la relación de volumen a diámetro (modelo 2) , o índice de esfericidad (modelo 3) – una métrica definida como la relación de medir volumen nódulo para el volumen de una esfera perfecta con un diámetro igual al del nódulo . El uso de un 0.5 de probabilidad de malignidad como punto de corte, se determinó que los modelos 1 (83 % ), 2 ( 88 % ) y 3 ( 88 %) clasificaron correctamente más nódulos que el modelo de base de Swensen ( 67 %). Debe hacerse hincapié en que la principal mejora en la precisión de los modelos que incorporan medidas de volumen fue el mayor reconocimiento de los nódulos malignos más allá de lo que el modelo Swensen predeciría. Las mediciones de volumen eran  mejor para empujar el péndulo hacia el cáncer que hacia benignidad. Su inclusión de sólo los sujetos con nódulos de < 15 mm de diámetro hace que este particularmente relevantes para la práctica clínica , ya que los nódulos más grandes representan menos dilema.

-Los autores (Mehta et) reconocieron que existe un potencial diagnostico en las TAC individuales, es decir, las TAC contienen información adicional importante que nos puede informar acerca de la probabilidad de malignidad en nódulos incidentales o detectados mediante estudio de despistaje . Además de las mediciones volumétricas, hay casi seguro que otras características de los nódulos que se pueden determinar en la TC que mejoran nuestra capacidad de discriminar malignidad de benignidad. Algunos de ellos entran en la categoría de benignidad: como la ubicación y la forma peri- cisural angular de unos nódulos pequeños.

- ¿Pueden las imágenes de mayor resolución detectar espiculación que de otra manera podría haber pasado por alto? Carácter de vidrio esmerilado Ciertamente es reconocida como una espada de dos filos que predice tanto una mayor probabilidad de malignidad y quizás, una menor probabilidad de invasividad (“carcinoma in situ”). En una época en la que es probable que aumente aún más la detección de nódulos,

-la evaluación de nódulos es un objetivo en desarrollo, y vamos a tener que utilizar todas las herramientas a nuestra disposición para definir, desarrollar, probar , validar y comparar los modelos.

-¿Qué desafíos adicionales tenemos? Es probable que el sobre-diagnóstico no desaparezca pero se pueda minimizar. ¿Podemos reconocer nódulos clínicamente insignificantes y evitar el tratamiento del cáncer indolente, que no progresa? El reconocimiento del carácter situ en los nódulos de vidrio esmerilado puro puede proporcionar una oportunidad para responder a esta pregunta. ¿Cómo comunicamos el riesgo de sobre diagnóstico y su daño a los pacientes ansiosos que han sido adoctrinados y convencidos de la importancia de la detección temprana? La detección temprana es necesaria, pero no suficiente para que un MUY COSTOSO programa de despistaje. Sólo un beneficio en la mortalidad puede demostrar el valor de la detección temprana.

-¿Cómo utilizamos las mediciones de volumen de nódulos en una población objetivo? No podemos necesariamente extrapolar los datos de este estudio de nódulos detectados incidentalmente a una población de sujetos que están siendo revisadas para el cáncer pero quizás el estudio Nederlands- Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON ) –ensayo con 15.822 participantes, de despistaje de cáncer de pulmón por TAC de tórax más grande hecho en Europa publicado deAm J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15, mediante una estrategia basada en la volumetría del nódulo, con criterios rigurosos para una detección positiva- nos enseñe cómo incorporar la medición de volumen nódulo en un contexto del despistaje para reducir el uso de las imágenes y procedimientos de biopsia innecesarios.

(Si deseas leer el artículo solicítalo como Tips 136-1)

 

  1. EL CPAP (presión Continua Positiva de la vía aérea) es una de las formas de tratamiento  en Apnea del Sueño y en Ventilación No Invasiva, son las indicaciones más frecuentes del CPAP, pero que tipo de mascarilla “es mejor”.

- En Apnea del sueño las  Máscaras nasales deben ser la primera opción en el tratamiento con CPAP,  en opinión del Dr. Matthew R. Ebben del Weill Cornell Medical College, Nueva York, quien dirige un estudio publicado en Sleep en febrero de 2014, lo cual es particularmente cierto para la apnea obstructiva del sueño moderada y grave.

-El objetivo del estudio fue investigar si cuando se cambia una máscara oro-nasal a una máscara nasal o viceversa post-titulación dará lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales con tratamiento con CPAP.

-Los pacientes que requieran presión positiva continua (CPAP) –como recuerdan en un compresión de aire de calidad para cuidado médico que se administra a través de una máscara sin fugas a través de una máscara nasal o una máscara naso-bucal que permite presurizar la vía aérea y por tanto mantenerla abierta-. Los pacientes suelen tolerar mejor una máscara nasal que una máscara oro-nasal, según los resultados de este estudio cruzado publicado en la revista Sleep. Los pacientes suelen cambiar de un tipo de máscara a otra sin ajustes en el nivel de presión positiva, y esto podría dar lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales, es decir los eventos de apnea o hipopnea luego de colocado el CPAP que deberían disminuir a menos de 5 por hora.

-El Dr. Ebben y sus colegas investigaron si se cambia de una máscara oro-nasal a una máscara nasal o viceversa titulación post- CPAP daría lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales en un estudio cruzado de 21 pacientes con apnea obstructiva del sueño, moderada y grave. Catorce pacientes completaron el estudio.

-Durante el tratamiento con la máscara oronasal, siete pacientes tuvieron índice de apnea- hipopnea residual (IAH) por encima de 10 por hora, en comparación con sólo un paciente durante el tratamiento con la máscara nasal.

-Todos los 14 pacientes tenían un IAH superior residual durante el tratamiento con la máscara oro-nasal que durante tratamiento con la máscara nasal, independientemente de que su titulación inicial de CPAP fue con la máscara oro-nasal o con la máscara nasal.

-Los minutos promedio de uso de CPAP –adaptación al equipo por el paciente-  cada noche no fue diferente entre la máscara nasal y la máscara oro-nasal. La única otra diferencia notable entre los pacientes fue una edad mayor entre los que tenían un IAH residual por encima de 10 por hora.

CONCLUSION. Los investigadores encontraron que cuando los pacientes se valoraron de forma de titulación manual con CPAP, la máscara oro-nasal resultó en presiones significativamente mayores en los pacientes con APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO moderada a severa en comparación con el la máscara estándar nasal y máscaras nasales almohadilladas. Independientemente de estos resultados, es una práctica clínica común para cambiar los tipos de máscara sin realizar ajustes en el nivel de PAP. La hipótesis que se demostró en este estudio cruzado aleatorio prospectivo, es que el cambio entre estilos máscara, titulación de CPAP después, daría lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales.

-La sugerencia del Dr. Ebben en entrevista posterior al estudio de la agencia de Reuters es que: ” Si usted está cambiando de un nasal a una máscara de cara completa, es posible que el médico deba aumentar la presión para mantener un tratamiento óptimo”

(Si deseas leer el estudio completo por favor solicítalo como Tips 136-2)

 

  1. ESTA SEMANA el New England Journal of Medicine publicó un “case record” de una paciente de 34 años con disnea progresiva de 3 meses de evolución….  que puede ser muy útil a un neumonologo y el internista para pensar en el diagnóstico diferencial de este síntoma tan importante. Si desean leerlo pueden solicitarlo como Tips 136-3

=ASMA INFANTIL. Un artículo interesante se publica on line, lo comentaremos en el  próximo TIPS. Se trata de un  grupo de investigación Israelí quienes confirman que el ASMA en niños es más frecuente al comenzar la temporada escolar

- Se trata del equipo dirigido por Herman Avner Cohen , MD , de la Clínica Pediátrica Ambulatoria de la Comunidad , Petach Tikva , Israel, y la Facultad Sackler de Medicina de la Universidad de Tel Aviv , Israel, y un estudio poblacional retrospectivo entre los 82.234 niños asmáticos de entre 2 a 15 años .

-En concreto, al pasar de agosto y principios de septiembre (semana de calendario 34-36) a mediados de septiembre (semana de calendario 37-39) , los niños tuvieron un incremento 2,01 veces de todas las visitas que se hicieron para las exacerbaciones del asma . El número de recetas cada semana para una variedad de medicamentos para el asma también aumentó (2,28 veces para broncodilatadores, 2,04 veces para los corticosteroides inhalados, 1,46 veces para los antagonistas de receptores de leucotrienos , y 1,53 veces para terapias de combinación).

CONCLUSION: El regreso a la escuela después del verano está fuertemente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones de asma y visitas no programadas al médico de atención primaria.

-Es cierto en Venezuela también????….. Los neumopediatras tienen la palabra…

 

=INSUMOS Y MEDICAMENTOS. En Venezuela comienzan a escasear los medicamentos. Vivimos en la época de… ESO ES LO QUE HAY!!!… Los datos:

-Federación Farmacéutica: De 10 productos que pedimos a distribuidores, conseguimos 5.

- La Asociación de Clínicas Privadas dice: faltan al menos 220 productos -entre medicamentos y equipos- que antes formaban parte de sus inventarios

-Ana Contreras, presidenta del Colegio de Enfermeras de Caracas: “La salud está en terapia intensiva”

Tenemos suministros para un mes y medio!!!!!!

SOVETORAX tips 135

  1. FUMADORES…cuanto los beneficia dejar de fumar?…tiene un efecto a corto plazo???…
  2. INFLUENZA…vacunar: controlará la epidemia??…
  3. La Escasez de medicamentos y equipos médicos se acentúa.

 

  1. Que tan beneficioso puede ser dejar de fumar, aun cuando la espirometría sea normal?, es que hay cambios SIGNIFICATIVOS en el pulmón del fumador antes que se altere la espirometría?, a veces es difícil convencer a un fumador, con espirometría normal, que lo deje, pues ve los riesgos como algo solo posible, y en un futuro lejano. El Trabajo de Dhariwal y sus colaboradores, entre ellos Peter Barnes, del famoso Hospital de Saint Mary en Londres, intentan demostrarnos, que existen desde una fase temprana cambios en la estructura y función pulmonar, mucho antes que se afecte la Espirometría. Es un estudio financiado por la Industria Farmacéutica con significación para la Salud Pública.

EL ESTUDIO

-Los autores estudiaron 358 grandes fumadores de 40 a 80 años de edad. Estudiaron dos grupos uno de 38 personas con EPOC y otro de 55 personas sin EPOC. Paralelamente un control de 19 ex fumadores.

-Los pacientes con EPOC que dejaron de fumar tuvieron un marcada pero transitoria mejoría en el VEF1 a las seis semanas (de 184 ml, n = 17, p <0,01), que se mantenía  las 12 semanas (81 ml, n = 17, p <0.05),  y sólo  parcialmente al año. En contraste,  hubo una mejoría en la Difusión (factor de transferencia de monóxido de carbono -TLCO) a las seis semanas,  tanto que los que dejaron de fumar con EPOC  y los que dejaron de fumar con espirometría normal. Usando un solo corte de TAC AR en la zona superior del pulmón identificado de manera confiable fiablemente identificados con enfisema al inicio del estudio -74% de los fumadores con EPOC (28 de 38) y el 29% de los fumadores sin EPOC- (16 de 55), el dejar de fumar no tuvo efecto significativo en la apariencia de enfisema, pero disminuyó la presencia de micronódulos en TAC de AR.

TIPS

-…….RECUENTO:

=Un Hito fue el estudio británico de Fletcher y Peto de 1977, que demostró que el ‘sello distintivo’ de la EPOC es la acelerada disminución anual del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) en fumadores susceptibles.

=El  North American Lung Health Study (2000) mostró que había una ligera mejoría en el VEF1 durante el primer año después de la cesación tabáquica, con más beneficio relativo en sujetos con EPOC en estadios iniciales, seguido por una menor tasa de deterioro en que dejaron de fumar de manera sostenida.

=En 2009, utilizando datos de la famosa cohorte de Framingham Offspring, también se ha confirmado que dejar de fumar  tiene mayor beneficio en quienes dejaron de fumar tempranamente, y aun más recientemente se ha encontrado que dejar de fumar en pacientes con EPOC provoca una mejoría del VEF1 a las 12 semanas, pero no se mantiene al año.

=Por último el estudio ECLIPSE ha encontrado que la tasa de declinación del VEF1 post-broncodilatador en pacientes con EPOC es muy variable.

MÁS TIPS

-La espirometría detecta sólo una fracción de los pacientes con enfermedad pulmonar asociada al tabaquismo.

- Los fumadores de cigarrillos con espirometría normal tienen anomalías en la TAC pulmonar de Alta Resolución en  casi el 30% de los casos.

- Los sujetos con EPOC que dejan de fumar tienen una mejoría transitoria en el VEF1 a las 6  semanas después de dejar de fumar, esta mejoría sólo se mantiene parcialmente al  año. Sin embargo, todos los fumadores que lo dejan tienen mejoría en la Difusión Pulmonar.

-Dejar de fumar, probablemente, no mejora el enfisema, pero disminuye la presencia de  micronódulos detectables en la TAC de Alta Resolución.

-Dejar de fumar lo antes posible sigue siendo vital para la salud de los pulmones, y nuevas  terapias podrían ser empleadas PARA la cesación tabaquica.

CONCLUSIONES

-El hábito de fumar provoca graves alteraciones de la función pulmonar y alteraciones de la morfología del pulmón TACAR,  incluso en sujetos cuya espirometría es todavía normal.

-Dejar de fumar tiene efectos significativos tanto en la función de los en los pulmones  (FEV1 y la Difusion) y pero también en las características de la TAC (enfisema y micronódulos).

-La Cesación del hábito de fumar en pacientes con EPOC provoca una mejoría transitoria en el FEV1, y  disminuye la presencia de micronódulos.

-Dejar de fumar lo antes posible da una oportunidad para minimizar el daño permanente a los pulmones.

(Si deseas leer esta interesante investigación, por favor pídelo como Tips 135-1)

 

  1. PREVENIR Y CONTROLAR LA INFLUENZA CON INTERVENSIONES DISPONIBLES. Es posible? Según Timothy Uyeki de los CDC de Atlanta, quien publica un artículo en la sección: Perspectivas, del New England Journal of Medicine, la respuesta es sí. Más aun cuando las mutaciones se hacen más significativas. Este año la epidemia en el hemisferio norte, trajo más muertes y casos graves en personas jóvenes y de edad intermedia, don la Influenza A H1N1 fue muy frecuente.

 A esto hay que sumarle la cada vez más frecuente reporte de Influenza A H5N1 (aviar) en el mundo, esta semana concretamente en la zona norte de Viet Nam hubo muerte de patos, (11 de marzo2014: ProMED-mail) -recordemos la potencial trasmisión planetaria por el transporte aéreo en la actualidad- el 10 de marzo murió un niño de 11 años en Camboya por “gripe aviar”

TIPS

-Durante la pandemia H1N1 2009, la mortalidad fue alta entre hospitalizado adultos de mediana edad, y pero un comportamiento similar han tenido los pacientes con Influenza A (H1N1)pdm09 que ha sido es prevalente en esta temporada de gripe. Los jovenes y adultos de mediana edad, así como las mujeres que si está embarazada o hasta 2 semanas post-parto, y las personas con condiciones subyacentes, incluyendo obesidad mórbida, también pueden estar en riesgo -particularmente alto- de complicaciones graves.

-La vacunación antigripal anual se recomienda para persona mayor de 6 meses de edad en Estados Unidos y muchos países del planeta.

-En años recientes, la vacuna contra la gripe ha sido moderadamente eficaz, aunque no tanto entre las personas de edad avanzada, y en algunas personas vacunadas pueden, sin embargo, desarrollar influenza.

-Hoy en día, las cepas de virus de Influenza A (H1N1) pdm09 se unen bien con las cepas H1N1 en las vacunas de esta temporada, y los no vacunados deben vacunarse tan pronto como sea posible.

-LA INFLUENZA: Después de un período de incubación de 1 a 3 días, la mayoría de las personas con  infección por virus de la gripe tienen la enfermedad sin complicaciones, con  aparición repentina de fiebre, tos,  dolor de cabeza, dolor de garganta, rinorrea, congestión nasal, y mialgias, que se resuelven  de 3 a 5 días, aunque la tos y la fatiga  puede persistir por más tiempo.

 

- Los niños con gripe puede tener diarrea y dolor abdominal con síntomas respiratorios, algunos adultos con influenza A (H1N1) pdm09 también puede tener diarrea.

 

-COMPLICACIONES de la influenza  incluyen exacerbación de las enfermedades crónicas (por ejemplo, asma, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva) y  neumonía, pero aparte de esas, hay otras complicaciones graves que pueden ocurrir: co-infección bacteriana, miocarditis, pericarditis, crup, bronquiolitis, traqueítis, miositis, rabdomiolisis, encefalopatía, y encefalitis. La Infección por el virus de la gripe en el tracto respiratorio puede desencadenar desregulación de las citoquinas, lo que resulta en la lesión pulmonar aguda y progresión fulminante de las vías respiratorias fracaso, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, insuficiencia renal aguda y falla  multiorgánica

 

- El autor concluye diciendo “Necesitamos vacunas y terapias más eficaces para la gripe, especialmente para los pacientes gravemente enfermos. Sin embargo,  es mucho lo que podemos hacer con las intervenciones disponibles para reducir la propagación y la carga de la gripe en esta temporada – y es no es demasiado tarde para vacunarse.”

 

 

 

1.NEUMOPEDIATRIA….antibióticos en neumonías…cuales??…

2.ASMA OCUPACIONAL…que debemos saber?…

3.EPOCmania…En EPOC grave, podemos usar “sedantes”??…

4.EPOCmania…fenotipo EPOC-asma en Latinoamérica (PLATINO)…

 1.NEUMOPEDIATRIA. Se trata de un polémico estudio publicado en PEDIATRICS  que recupera la posible eficacia de los antiguos antibióticos; penicilina y ampicilina y reaviva la discusión con nuestros queridos colegas Mario Pérez- Mirabal y Carlos Cárdenas.

 Las guías, como la de la Sociedad Pediátrica  de Enfermedades Infecciosas Sociedad  y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)  recomiendan el tratamiento antibiótico de espectro amplio para mayoría de los niños hospitalizados con NAC. Sin embargo,  pocos  estudios han comparado directamente la eficacia de antibióticos de espectro reducido frente a las cefalosporinas de espectro más amplio de tercera generación, comúnmente utilizada entre los niños hospitalizados con neumonía.

 - Es un estudio multi-céntrico en EEUU de 43 hospitales infantiles, de cohorte retrospectiva con el objetivo de comparar los resultados de eficacia y costos,  en dos distintos tipos de tratamiento usados en niños hospitalizados con NAC entre 2005 y 2011, unos recibieron ya sea ampicilina / penicilina (espectro estrecho) parenteral o ceftriaxona / cefotaxima (amplio espectro) parenteral.

 -Fueron incluidos los niños con enfermedades crónicas complejas, traslados a hospitales, hospitalización reciente, o la aparición de síntomas durante los primeros 2 días  de la hospitalización.  Fueron excluidos: los pacientes con  procedimientos de drenaje pleural, la admisión a cuidados intensivos, la ventilación mecánica, la muerte o el alta hospitalaria.

 -Este estudio demostró resultados  equivalentes de efectividad y costos para los niños hospitalizados con neumonía  tratados empíricamente tanto con antibióticos espectro estrecho (ampicilina / penicilina) o  de amplio espectro (ceftriaxona / cefotaxima).

 

TIPS

 

-Las guías del 2.011  de las Sociedades Pediátrica Enfermedades Infecciosas Sociedad / Sociedad Americana de Enfermedades (PIDS / IDSA) guía para la tratamiento de los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC)  recomiendan la terapia antimicrobiana de espectro reducido (ceftriazona/cefotaxima) en la mayoría de los  niños hospitalizados con NAC.

-Las razones para la recomendación de las Sociedades Cientificas incluyen: 1. el reconocimiento de Streptococcus pneumoniae como el principal patógeno de la neumonía entre los niños, 2. la reducción en la enfermedad neumocócica causada por las cepas resistentes a la penicilina luego de la introducción de las vacunas conjugadas contra el neumococo y 3. La demostración de la eficacia de las terapias  basadas en penicilina solo  a muy altas dosis para infecciones relativamente resistentes al neumococo fuera del  sistema nervioso central.

-Estas recomendaciones expresan el espíritu de aumentar la conciencia acerca de la epidemia de la resistencia antimicrobiana,  debido en parte a la prescripción excesiva de antibióticos de amplio espectro, para infecciones del tracto respiratorio superior e inferior.

-Sin embargo, la recomendación para el uso de la penicilina parenteral de penicilina o ampicilina como terapia empírica para los niños hospitalizados con NAC representa una separación significativa de lo que se hace cotidianamente en los Estados Unidos. Un estudio retrospectivo de los niños hospitalizados por NAC en 29 hospitales de Estados Unidos entre 2005 y 2010 demostró que tan solo el 10 % de los pacientes recibió penicilina o ampicilina como terapia empírica

-Un argumento en contra de la recomendación de la directriz  de las Sociedades es que el aumento de  la frecuencia de dosificación de los relativamente baratos antibióticos versus los antibióticos de espectro amplio (cefalosporinas de tercera generación) puede aumentar los costos de hospitalización con estos últimos.

-Otro argumento es que los antibióticos tipo penicilina/ampicilina, presentan  una recuperación más rápida y mejores resultados clínicos en comparación con la terapia de espectro reducido, en algunas series, como demuestra el estudio de Shouten y colaboradores en Qual. Saf. Health Care en 2007.

-Sin embargo, pocos estudios han comparado directamente la eficacia de agentes de espectro reducido al la de más amplio espectro: cefalosporinas de tercera generación que es usado comúnmente utilizado entre los niños hospitalizados con NAC vs penicilina/ampicilina.

CIERTAMENTE,  la opinión pasa a los neumopediatras. Que opinan? Volvemos a la penicilina y ampicilina o no?

(Si deseas leer este artículo solicítalo como Tips 131-1)

 

2.ASMA en casa o en el sitio de trabajo? El asma es común en la población general, pero también entre los trabajadores. Esta semana New England Journal of Medicine publica una interesante revisión sobre ASMA OCUPACIONAL.

RECORDEMOS: Exposiciones en el ambiente de trabajo pueden causar o exacerbar el asma y también pueden asociarse  con FENOTIPOS de asma (por ejemplo la bronquitis eosinofílica o el asma de las cavas de aluminio), así como puede presentarse con síntomas que imitan el asma (por ejemplo, el síndrome de “laringe irritable” que comprende Disfonía por tensión  Muscular, laringoespasmo episódico, y tos, que pueden ser considerados como síntomas laríngeos hiper-funcionales). Además, incluso el asma no relacionada con el trabajo puede afectar a la capacidad laboral.

-¿Qué es el asma inducida por sustancia sensibilizantes?

-El asma ocupacional puede ser causada por un “sensibilizador” en el lugar de trabajo, definido como un agente que induce asma a través de un mecanismo que se asocia con una respuesta inmunológica específica. Sensibilizadores ocupacionales comúnmente son agentes de alto peso molecular (> 10 kD , por lo general una proteína o glicopéptido) que pueden producir anticuerpos IgE específicos y respuestas alérgicas típicas . Una vez que una persona se sensibiliza a exposiciones muy bajas pueden provocar asma, que se asocia a menudo con rinoconjuntivitis. Parece que casi cualquier proteína que se convierte en el aire y es inhalado podría ser una posible causa de asma ocupacional.

-Productos químicos de bajo peso molecular en el trabajo también pueden causar sensibilización y, posteriormente causar asma. Unos pocos se han asociado con la producción de anticuerpos IgE específicos, tales como: las sales de platino complejos utilizados en las refinerías de platino o la fabricación de catalizadores. Sin embargo, la mayoría de los sensibilizadores químicos de bajo peso molecular inducen el asma a través de mecanismos no bien conocidos. Los diisocianatos son sensibilizadores importantes que se utilizan en la producción de espuma de poliuretano rígido o flexible, sino que también se utilizan como endurecedores en pinturas y adhesivos. Los Diisocianatos han sido la causa más común de asma ocupacional en muchas zonas industrializadas. La mayoría de los sensibilizadores químicos tienen cadenas laterales altamente reactivas.

-¿Qué es asma ocupacional inducida por irritantes?

-El asma Inducida por irritantes se produce por la exposición a agentes que se consideran irritantes de las vías respiratorias , en la ausencia de sensibilización. En 1985 , se introdujeron criterios de diagnóstico para el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (DRVA) , una forma grave de asma inducida por irritante. Informes posteriores han modificado los criterios iniciales para este síndrome y se utilizó el término ” asma inducida por irritantes ” para incluir los casos con síntomas de las vías respiratorias inducidas después de una o más exposiciones de alto nivel  con estas sustancias. Esta categoría también incluye los casos con respuestas menos inmediatas a la exposición, con el reconocimiento de que estos últimos casos tienen menos certeza diagnóstica

-VALORACION. Se intenta demostrar asma en base a obstruccion reversible de la via aérea (esprometria con BD, y se ser posible puebas de hiperreactividad –pe metacolina- y pruebas inmunológicas a sustancias posibles descencadenantes-)

Luego de ello se aplica un práctico algoritimo propuesto en este interesante artículo que puede ser solicitado escribiéndonos a sovetoraxvenezuela@yahoo.com para fines personales como Tips 131-2

 

3.PODEMOS USAR SEDANTES en esos pacientes con EPOC grave? Un reciente estudio sueco publicado por British Medical Journal  que evalua la seguridad de las benzodiazepinas y opiáceos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC), intenta contestar esta pregunta. Se trata de un estudio poblacional de cohorte consecutiva realizado en 2.249 pacientes que inician la terapia de oxígeno a largo plazo para la EPOC en Suecia entre 2005 y 2009 en el Registro “Swedevox”.

-Para ello registraron los principales efectos de las benzodiacepinas y opiáceos sobre las tasas de ingreso en el hospital y la mortalidad, ajustadas por edad, sexo , gasometría arterial , índice de masa corporal ( IMC) , estado funcional , ingresos previos , co-morbilidades y medicamentos concurrentes.

-De los 2249 pacientes, 1681 (76 %) ingresaron ​​en el hospital, y 1.129 (50 %) murieron durante la observación. Ningún paciente se perdió durante el seguimiento. Las benzodiazepinas y los opiáceos no se asociaron con un aumento de la admisión: cociente de riesgo de 0,98 (intervalo de confianza 95 % , 0,87 a 1,10) y 0,98 (0,86 a 1,10) , respectivamente. Las benzodiazepinas se asociaron con una mayor mortalidad (1,21, 1,05 a 1,39) con una tendencia dosis-respuesta. Los opioides también tenían una relación dosis respuesta con la mortalidad: los opioides de dosis baja ( ≤ 30 mg de morfina por vía oral o su equivalente por día ) no se asociaron con una mayor mortalidad ( 1,03 , 0,84 a 1,26) , en contraste con los opioides de dosis más altas ( 1,21 , 1,02 a 1,44) . Benzodiazepinas y opiáceos concurrentes en dosis más bajas no se asociaron con un aumento de ingresos ( 0,86 , 0,53 a 1,42 ) o la mortalidad ( 1,25 , 0,78 a 1,99 ).

 

-CONCLUSIONOpioides y benzodiazepinas en dosis bajas no están asociados con un aumento de las hospitalizaciones o  muerte en los pacientes con EPOC y podrían ser seguros para la reducción de síntomas de enfermedad respiratoria grave.

TIPS

-La disnea es una de las causas principales de la actividad y baja calidad de vida, afectando a todos los que una quinta parte de las personas mayores de 65,1 2 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de la disnea, de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

-Hay más de 300 millones de personas en el mundo con EPOC, muchos de los cuales tienen falta de aliento que afecta a su vida cotidiana por muchos años. La disnea predice la mortalidad en la EPOC, en un grado más fuerte que el deterioro de la función ventilatoria. Se evidencia un aumento de la disnea con la edad y la gravedad de la enfermedad respiratoria, en el 98 % de los pacientes con enfermedad terminal respiratoria experimenta disnea severa, que persiste en reposo o a mínimos esfuerzos, a pesar del tratamiento óptimo de la enfermedad subyacente ( disnea refractaria crónica).

-Los ensayos aleatorios han demostrado que la morfina oral de liberación sostenida puede aliviar la disnea crónica refractaria.  Si las benzodiacepinas reducen la disnea no está claro, y su seguridad en este escenario no está bien determinada. También se utilizan las benzodiacepinas para tratar la ansiedad y los opioides para tratar el dolor, condiciones muy frecuentes en los pacientes con EPOC grave y muy grave.

-Una preocupación entre los médicos es que las benzodiacepinas y opiáceos solos o en combinación pueden causar reacciones adversas, incluyendo la depresión respiratoria, confusión, caídas, y muerte prematura, incluso en pacientes con poco compromiso respiratorio. Los riesgos pueden ser mayores en los pacientes frágiles, especialmente si no han sido previamente tratados con uno o ambos fármacos, en personas con EPOC grave e hipercapnia. Estas preocupaciones son citadas por los médicos como un obstáculo para la prescripción de estos medicamentos y podrían contribuir a un tratamiento poco óptimo de la disnea en estos pacientes.

-Los datos de seguridad de las benzodiazepinas y opiáceos en pacientes con EPOC grave son limitados. Un análisis de ensayos prospectivos, que incluyen 178 pacientes con disnea refractaria , de los cuales el 49%  tenían EPOC, no encontraron eventos o ingresos hospitalarios asociados con el tratamiento con dosis bajas de opioides.

- Estudios de las benzodiacepinas y opioides de dosis más bajas en pacientes graves con EPOC no encontraron ni un solo caso de depresión respiratoria. Estos estudios, sin embargo, eran ensayos pequeños en su mayoría de corto plazo que incluyeron un número limitado de pacientes seleccionados con un seguimiento corto. Las estimaciones implican un aumento mínimo del riesgo con los tratamientos de dosis bajas podrían se probablemente bajos, en una población de alto riesgo.

  (Si deseas leer este interesante artículo puedes acceder a el gratuitamente en:

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.pdf%2Bhtml)

 4.PLATINO y el FENOTIPO asma-EPOC. Como recuerdan unos de los fenotipos de EPOC además del enfisema, bronquitis crónica y los exacerbadores frecuentes, es el síndrome de ‘overlaping’ asma-EPOC que sociedades científicas como la española le ha dado especial relevancia en su guia GES-EPOC (SEPAR).

-En un reciente trabajo publicado en CHEST y encabezado por la Doctoras Ana María Menezes y María Montes de Oca, quienes utilizando la base de datos de PLATINO (estudio de prevalencia de EPOC en 5 ciudades latinoamericanas) demostraron que es posible que este fenotipo (asma-EPOC) este asociado a un mayor riesgo de exacerbación y por tanto de gravedad de la enfermedad.

-Es un importante esfuerzo donde participan venezolanos a pesar de la difícil situación por la que atraviesa nuestro querido país!!!

-Si desean leer este importante aporte donde también participa el Dr. Carlos Tálamo de Venezuela, pueden solicitarlo como Tips 131-4

Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.