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SOVETORAX tips 137 (www.sovetorax.org)

  1. NEUMOPEDIATRIA…Optimizar tratamiento del asma en la embarazada…PREVIENE la bronquiolitis del infante???…
  2. FIBROSIS PULMONAR…Hacia adonde ir??…
  3. NOTICIAS de SOVETORAX. Día Mundial de la Tuberculosis. THE LANCET: “reporte desde Venezuela” y ‘una digna respuesta’…

 

  1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA EMBARAZADA: previene la bronquiolitis?. Al menos esto ha demostrado, un grupo australiano en un reciente trabajo publicado en THORAX en marzo de este año.

-El grupo de Joerg Mattes de Newcasttle en Australia, hizo un seguimiento de infantes nacidos de madres quienes tuvieron asma durante el embarazo. Las madres fueron controladas siguiendo los síntomas y la Fracción Exhalada de Oxido Nítrico (FeNO). La motivación de este trabajo es que no se sabe cuál es el efecto de tratar adecuadamente a las madres asmáticas para evitar la bronquiolitis en sus hijos.

Se basaron en que: Las exacerbaciones del asma durante el embarazo resultan en cambios en la interfase materno-fetal que favorecen las respuestas inmunes aberrantes en el feto. La función inmune, la epigenética y los estudios llevados a cabo en este microbioma parecen de interés.

 

TIPS

-El asma durante el embarazo se asocia con parto prematuro y bajo peso al nacer, que también es un factor de riesgo de bronquiolitis.

-Los Infantes nacidos de madres asmáticas tienen con más frecuencia bronquiolitis y Croup.

- Las exacerbaciones del asma durante el embarazo resultaron en cambios en la interfase materno-fetal que favorecen las respuestas inmunes aberrantes en el feto. La función inmune, la epigenética y los estudios llevados a cabo en este microbioma en esta cohorte de nacimientos parecen de interés.

EL ESTUDIO

-De 220 mujeres, 174 completaron el ensayo clínico, se realizo un examen al infante y una entrevista al médico de atención primaria que atendía al niño por un observador que desconocía la condición de la madre. Un cuestionario a los padres si el niño había tenido bronquiolitis o croup nunca o una o mas veces.

CONCLUSION. En conjunto, este estudio identifica el asma en el embarazo como un factor determinante potencialmente modificable en los orígenes prenatales de la bronquiolitis con la perspectiva de ser evaluado como potencial estrategia de prevención primaria que podría modular el riesgo de asma infantil

(Si deseas leer el artículo completo solicítalo como Tips 137-1)

 

  1. FIBROSIS PULMONAR. Hacia adonde va la investigación en una enfermedad sin remedio cierto?

-Desde el NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute ) convocó en el pasado un taller en IPF en 2001, desde entonces, los investigadores han generado importantes nuevos conocimientos sobre la biopatología de esta enfermedad, sin embargo, a la  fecha esta información no ha sido traducido en terapias eficaces. Un último informe del 2014 del grupo de trabajo convocado por el NHLBI publicado en el AJRCCM (Blue Journal) que agrupa a los principales investigadores norteamericanos en el área. Las recomendaciones del taller  fue proporcionar una base para el futuro estratégico la planificación en materia de investigación FPI para la comunidad científica, profesional y paciente las comunidades de pacientes.

-Las recomendaciones del grupo sugieren investigaciones en seis áreas críticas: (1) la biología de la lesión del epitelio alveolar y el proceso de reparación aberrante, (2) el papel de matriz extracelular, (3) los cambios preclínicos del remodelado pulmonar, (4) el papel de la inflamación y la inmunidad; (5) el estudio de los determinantes genéticos, epigenéticos y ambientales, (6) la traducción a la clínica médica de los descubrimientos en el diagnóstico y la terapéutica.

TIPS

-La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad crónica y progresiva de desconocido causa que se presenta principalmente en los adultos mayores y se define por criterios clínico-patológicos, incluyendo el histológico y / o radiológica patrón de neumonía intersticial usual

- La mediana de supervivencia promedio de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (IPF) sigue siendo aproximadamente 3 años desde el momento del diagnóstico, lo que subraya la falta de eficacia las terapias para esta enfermedad. Tan solo en Estado Unidos, aproximadamente 40.000 pacientes mueren de esta enfermedad cada año.

(Si deseas leer este importante informe escríbenos y solicítalo como Tips 137-1)

 

  1. DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS. El día 24 de marzo se conmemoró el DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS  recordando la fecha en que Robert Koch descubre el bacilo de la tuberculosis (24 de marzo de 1882). Este 2014 se ha hecho mucho hincapié en los 3 millones de seres humanos sin diagnostico de tuberculosis. Es decir la tercera parte de los 9 millones de enfermos de TBC en el mundo. Es también nuestro compromiso!!

SOVETORAX tips 136

(www.sovetorax.org)

  1. CANCER DE PULMON…pequeños nódulos malignos?…
  2. CPAP…mascara nasal u oral???…
  3. UN CASO INTERESANTE de NEJM. ASMA INFANTIL ES MAS FRECUENTE al comenzar el año escolar. INSUMOS Y MEDICAMENTOS: ESO ES LO QUE HAY…. y otras noticias….

 

1. CANCER DE PULMON. Cuando sospecharlo con pequeños nódulos? Medimos su volumen? La Medición del Volumen en el Nódulo pequeño y sus características morfológicas, pueden ayudarnos en la toma de decisiones y evitar los dos extremos: Biopsias a cielo abierto de nódulos que terminan siendo benignos, u observación prolongada en nódulos que terminan siendo malignos

-En 2005, se publicaron las recomendaciones originales de la Sociedad Fleischner para la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios indeterminados, era evidente que los nódulos encontrados de manera incidental eran un interrogante importante. Hay una razón por la cual el criterio Fleischner está entre las referencias más citadas en la literatura radiológica. (http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2462070712)  Hoy en día, hacemos más tomografías computadas, por más razones, con una mayor y mejor resolución.

-Tenemos tres herramientas en nuestro kit para la obtención demostrar si son o no benignos: patrones benignos de grasa o calcificación a la TAC de tórax, la resección quirúrgica, y la observación en el tiempo. La biopsia es la  mejor demostración si  es cáncer o no. En estas estrategias  extremas están: la cirugía y en el otro extremo, la observación sobre la base de las estimaciones anteriores a la prueba de la probabilidad de malignidad, ayudados por  las exploraciones como fluoro-desoxiglucosa–PET-Scan.

-Utilizamos la evaluación clínica para calcular una probabilidad alta o baja de malignidad, basadas en gran medida en el riesgo del paciente de cáncer (historia previa de cáncer y el consumo de tabaco) y las características del nódulo (por ejemplo, tamaño , densidad y características de los bordes, localización en el pulmón). POR EL RIESGO Y EL COSTO: No es deseable diagnosticar, de entrada,  un nódulo benigno con resección quirúrgica.

-El American College of Chest Physicians aboga por un primer paso en la evaluación de cualquier nódulo: estimar la probabilidad pretest de malignidad. En esta configuración enseñamos uno de dos enfoques: la evaluación clínica o modelos de uso de la información clínica disponible para describir matemáticamente nuestra intuición. El modelo más utilizado fue publicado por Swensen et al en 1997, y aunque se ha desarrollado en gran medida en base a los nódulos detectados por radiografía de tórax, sigue siendo útil para el día de hoy, quizás debido a su sencillez.

-En esta edición de CHEST, Mehta et al publican un informe que tuvo el modelo Swensen existente y añade mediciones volumétricas de los nódulos para determinar si hay un valor predictivo incremental en la medición del volumen del nódulo pulmonar para detectar cáncer. Los autores utilizaron el modelo Swensen para determinar la probabilidad de malignidad en 230 nódulos (en 221 sujetos consecutivos). Características de los datos y nódulos clínicos se combinaron con las mediciones de volumen que se calcularon utilizando un producto disponible en el mercado. Los sujetos fueron seguidos de forma prospectiva y el diagnóstico definitivo se estableció, ya sea por medio de resección, muestra de la biopsia , o la estabilidad de tamaño durante al menos 2 años en el TC seriadas .

-QUE ES el modelo Swensen? son tres formas diferentes de medir el nódulo: el volumen de nódulo (modelo 1), la relación de volumen a diámetro (modelo 2) , o índice de esfericidad (modelo 3) – una métrica definida como la relación de medir volumen nódulo para el volumen de una esfera perfecta con un diámetro igual al del nódulo . El uso de un 0.5 de probabilidad de malignidad como punto de corte, se determinó que los modelos 1 (83 % ), 2 ( 88 % ) y 3 ( 88 %) clasificaron correctamente más nódulos que el modelo de base de Swensen ( 67 %). Debe hacerse hincapié en que la principal mejora en la precisión de los modelos que incorporan medidas de volumen fue el mayor reconocimiento de los nódulos malignos más allá de lo que el modelo Swensen predeciría. Las mediciones de volumen eran  mejor para empujar el péndulo hacia el cáncer que hacia benignidad. Su inclusión de sólo los sujetos con nódulos de < 15 mm de diámetro hace que este particularmente relevantes para la práctica clínica , ya que los nódulos más grandes representan menos dilema.

-Los autores (Mehta et) reconocieron que existe un potencial diagnostico en las TAC individuales, es decir, las TAC contienen información adicional importante que nos puede informar acerca de la probabilidad de malignidad en nódulos incidentales o detectados mediante estudio de despistaje . Además de las mediciones volumétricas, hay casi seguro que otras características de los nódulos que se pueden determinar en la TC que mejoran nuestra capacidad de discriminar malignidad de benignidad. Algunos de ellos entran en la categoría de benignidad: como la ubicación y la forma peri- cisural angular de unos nódulos pequeños.

- ¿Pueden las imágenes de mayor resolución detectar espiculación que de otra manera podría haber pasado por alto? Carácter de vidrio esmerilado Ciertamente es reconocida como una espada de dos filos que predice tanto una mayor probabilidad de malignidad y quizás, una menor probabilidad de invasividad (“carcinoma in situ”). En una época en la que es probable que aumente aún más la detección de nódulos,

-la evaluación de nódulos es un objetivo en desarrollo, y vamos a tener que utilizar todas las herramientas a nuestra disposición para definir, desarrollar, probar , validar y comparar los modelos.

-¿Qué desafíos adicionales tenemos? Es probable que el sobre-diagnóstico no desaparezca pero se pueda minimizar. ¿Podemos reconocer nódulos clínicamente insignificantes y evitar el tratamiento del cáncer indolente, que no progresa? El reconocimiento del carácter situ en los nódulos de vidrio esmerilado puro puede proporcionar una oportunidad para responder a esta pregunta. ¿Cómo comunicamos el riesgo de sobre diagnóstico y su daño a los pacientes ansiosos que han sido adoctrinados y convencidos de la importancia de la detección temprana? La detección temprana es necesaria, pero no suficiente para que un MUY COSTOSO programa de despistaje. Sólo un beneficio en la mortalidad puede demostrar el valor de la detección temprana.

-¿Cómo utilizamos las mediciones de volumen de nódulos en una población objetivo? No podemos necesariamente extrapolar los datos de este estudio de nódulos detectados incidentalmente a una población de sujetos que están siendo revisadas para el cáncer pero quizás el estudio Nederlands- Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON ) –ensayo con 15.822 participantes, de despistaje de cáncer de pulmón por TAC de tórax más grande hecho en Europa publicado deAm J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 15, mediante una estrategia basada en la volumetría del nódulo, con criterios rigurosos para una detección positiva- nos enseñe cómo incorporar la medición de volumen nódulo en un contexto del despistaje para reducir el uso de las imágenes y procedimientos de biopsia innecesarios.

(Si deseas leer el artículo solicítalo como Tips 136-1)

 

  1. EL CPAP (presión Continua Positiva de la vía aérea) es una de las formas de tratamiento  en Apnea del Sueño y en Ventilación No Invasiva, son las indicaciones más frecuentes del CPAP, pero que tipo de mascarilla “es mejor”.

- En Apnea del sueño las  Máscaras nasales deben ser la primera opción en el tratamiento con CPAP,  en opinión del Dr. Matthew R. Ebben del Weill Cornell Medical College, Nueva York, quien dirige un estudio publicado en Sleep en febrero de 2014, lo cual es particularmente cierto para la apnea obstructiva del sueño moderada y grave.

-El objetivo del estudio fue investigar si cuando se cambia una máscara oro-nasal a una máscara nasal o viceversa post-titulación dará lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales con tratamiento con CPAP.

-Los pacientes que requieran presión positiva continua (CPAP) –como recuerdan en un compresión de aire de calidad para cuidado médico que se administra a través de una máscara sin fugas a través de una máscara nasal o una máscara naso-bucal que permite presurizar la vía aérea y por tanto mantenerla abierta-. Los pacientes suelen tolerar mejor una máscara nasal que una máscara oro-nasal, según los resultados de este estudio cruzado publicado en la revista Sleep. Los pacientes suelen cambiar de un tipo de máscara a otra sin ajustes en el nivel de presión positiva, y esto podría dar lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales, es decir los eventos de apnea o hipopnea luego de colocado el CPAP que deberían disminuir a menos de 5 por hora.

-El Dr. Ebben y sus colegas investigaron si se cambia de una máscara oro-nasal a una máscara nasal o viceversa titulación post- CPAP daría lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales en un estudio cruzado de 21 pacientes con apnea obstructiva del sueño, moderada y grave. Catorce pacientes completaron el estudio.

-Durante el tratamiento con la máscara oronasal, siete pacientes tuvieron índice de apnea- hipopnea residual (IAH) por encima de 10 por hora, en comparación con sólo un paciente durante el tratamiento con la máscara nasal.

-Todos los 14 pacientes tenían un IAH superior residual durante el tratamiento con la máscara oro-nasal que durante tratamiento con la máscara nasal, independientemente de que su titulación inicial de CPAP fue con la máscara oro-nasal o con la máscara nasal.

-Los minutos promedio de uso de CPAP –adaptación al equipo por el paciente-  cada noche no fue diferente entre la máscara nasal y la máscara oro-nasal. La única otra diferencia notable entre los pacientes fue una edad mayor entre los que tenían un IAH residual por encima de 10 por hora.

CONCLUSION. Los investigadores encontraron que cuando los pacientes se valoraron de forma de titulación manual con CPAP, la máscara oro-nasal resultó en presiones significativamente mayores en los pacientes con APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUENO moderada a severa en comparación con el la máscara estándar nasal y máscaras nasales almohadilladas. Independientemente de estos resultados, es una práctica clínica común para cambiar los tipos de máscara sin realizar ajustes en el nivel de PAP. La hipótesis que se demostró en este estudio cruzado aleatorio prospectivo, es que el cambio entre estilos máscara, titulación de CPAP después, daría lugar a un cambio en los eventos respiratorios residuales.

-La sugerencia del Dr. Ebben en entrevista posterior al estudio de la agencia de Reuters es que: ” Si usted está cambiando de un nasal a una máscara de cara completa, es posible que el médico deba aumentar la presión para mantener un tratamiento óptimo”

(Si deseas leer el estudio completo por favor solicítalo como Tips 136-2)

 

  1. ESTA SEMANA el New England Journal of Medicine publicó un “case record” de una paciente de 34 años con disnea progresiva de 3 meses de evolución….  que puede ser muy útil a un neumonologo y el internista para pensar en el diagnóstico diferencial de este síntoma tan importante. Si desean leerlo pueden solicitarlo como Tips 136-3

=ASMA INFANTIL. Un artículo interesante se publica on line, lo comentaremos en el  próximo TIPS. Se trata de un  grupo de investigación Israelí quienes confirman que el ASMA en niños es más frecuente al comenzar la temporada escolar

- Se trata del equipo dirigido por Herman Avner Cohen , MD , de la Clínica Pediátrica Ambulatoria de la Comunidad , Petach Tikva , Israel, y la Facultad Sackler de Medicina de la Universidad de Tel Aviv , Israel, y un estudio poblacional retrospectivo entre los 82.234 niños asmáticos de entre 2 a 15 años .

-En concreto, al pasar de agosto y principios de septiembre (semana de calendario 34-36) a mediados de septiembre (semana de calendario 37-39) , los niños tuvieron un incremento 2,01 veces de todas las visitas que se hicieron para las exacerbaciones del asma . El número de recetas cada semana para una variedad de medicamentos para el asma también aumentó (2,28 veces para broncodilatadores, 2,04 veces para los corticosteroides inhalados, 1,46 veces para los antagonistas de receptores de leucotrienos , y 1,53 veces para terapias de combinación).

CONCLUSION: El regreso a la escuela después del verano está fuertemente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones de asma y visitas no programadas al médico de atención primaria.

-Es cierto en Venezuela también????….. Los neumopediatras tienen la palabra…

 

=INSUMOS Y MEDICAMENTOS. En Venezuela comienzan a escasear los medicamentos. Vivimos en la época de… ESO ES LO QUE HAY!!!… Los datos:

-Federación Farmacéutica: De 10 productos que pedimos a distribuidores, conseguimos 5.

- La Asociación de Clínicas Privadas dice: faltan al menos 220 productos -entre medicamentos y equipos- que antes formaban parte de sus inventarios

-Ana Contreras, presidenta del Colegio de Enfermeras de Caracas: “La salud está en terapia intensiva”

Tenemos suministros para un mes y medio!!!!!!

SOVETORAX tips 135

  1. FUMADORES…cuanto los beneficia dejar de fumar?…tiene un efecto a corto plazo???…
  2. INFLUENZA…vacunar: controlará la epidemia??…
  3. La Escasez de medicamentos y equipos médicos se acentúa.

 

  1. Que tan beneficioso puede ser dejar de fumar, aun cuando la espirometría sea normal?, es que hay cambios SIGNIFICATIVOS en el pulmón del fumador antes que se altere la espirometría?, a veces es difícil convencer a un fumador, con espirometría normal, que lo deje, pues ve los riesgos como algo solo posible, y en un futuro lejano. El Trabajo de Dhariwal y sus colaboradores, entre ellos Peter Barnes, del famoso Hospital de Saint Mary en Londres, intentan demostrarnos, que existen desde una fase temprana cambios en la estructura y función pulmonar, mucho antes que se afecte la Espirometría. Es un estudio financiado por la Industria Farmacéutica con significación para la Salud Pública.

EL ESTUDIO

-Los autores estudiaron 358 grandes fumadores de 40 a 80 años de edad. Estudiaron dos grupos uno de 38 personas con EPOC y otro de 55 personas sin EPOC. Paralelamente un control de 19 ex fumadores.

-Los pacientes con EPOC que dejaron de fumar tuvieron un marcada pero transitoria mejoría en el VEF1 a las seis semanas (de 184 ml, n = 17, p <0,01), que se mantenía  las 12 semanas (81 ml, n = 17, p <0.05),  y sólo  parcialmente al año. En contraste,  hubo una mejoría en la Difusión (factor de transferencia de monóxido de carbono -TLCO) a las seis semanas,  tanto que los que dejaron de fumar con EPOC  y los que dejaron de fumar con espirometría normal. Usando un solo corte de TAC AR en la zona superior del pulmón identificado de manera confiable fiablemente identificados con enfisema al inicio del estudio -74% de los fumadores con EPOC (28 de 38) y el 29% de los fumadores sin EPOC- (16 de 55), el dejar de fumar no tuvo efecto significativo en la apariencia de enfisema, pero disminuyó la presencia de micronódulos en TAC de AR.

TIPS

-…….RECUENTO:

=Un Hito fue el estudio británico de Fletcher y Peto de 1977, que demostró que el ‘sello distintivo’ de la EPOC es la acelerada disminución anual del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) en fumadores susceptibles.

=El  North American Lung Health Study (2000) mostró que había una ligera mejoría en el VEF1 durante el primer año después de la cesación tabáquica, con más beneficio relativo en sujetos con EPOC en estadios iniciales, seguido por una menor tasa de deterioro en que dejaron de fumar de manera sostenida.

=En 2009, utilizando datos de la famosa cohorte de Framingham Offspring, también se ha confirmado que dejar de fumar  tiene mayor beneficio en quienes dejaron de fumar tempranamente, y aun más recientemente se ha encontrado que dejar de fumar en pacientes con EPOC provoca una mejoría del VEF1 a las 12 semanas, pero no se mantiene al año.

=Por último el estudio ECLIPSE ha encontrado que la tasa de declinación del VEF1 post-broncodilatador en pacientes con EPOC es muy variable.

MÁS TIPS

-La espirometría detecta sólo una fracción de los pacientes con enfermedad pulmonar asociada al tabaquismo.

- Los fumadores de cigarrillos con espirometría normal tienen anomalías en la TAC pulmonar de Alta Resolución en  casi el 30% de los casos.

- Los sujetos con EPOC que dejan de fumar tienen una mejoría transitoria en el VEF1 a las 6  semanas después de dejar de fumar, esta mejoría sólo se mantiene parcialmente al  año. Sin embargo, todos los fumadores que lo dejan tienen mejoría en la Difusión Pulmonar.

-Dejar de fumar, probablemente, no mejora el enfisema, pero disminuye la presencia de  micronódulos detectables en la TAC de Alta Resolución.

-Dejar de fumar lo antes posible sigue siendo vital para la salud de los pulmones, y nuevas  terapias podrían ser empleadas PARA la cesación tabaquica.

CONCLUSIONES

-El hábito de fumar provoca graves alteraciones de la función pulmonar y alteraciones de la morfología del pulmón TACAR,  incluso en sujetos cuya espirometría es todavía normal.

-Dejar de fumar tiene efectos significativos tanto en la función de los en los pulmones  (FEV1 y la Difusion) y pero también en las características de la TAC (enfisema y micronódulos).

-La Cesación del hábito de fumar en pacientes con EPOC provoca una mejoría transitoria en el FEV1, y  disminuye la presencia de micronódulos.

-Dejar de fumar lo antes posible da una oportunidad para minimizar el daño permanente a los pulmones.

(Si deseas leer esta interesante investigación, por favor pídelo como Tips 135-1)

 

  1. PREVENIR Y CONTROLAR LA INFLUENZA CON INTERVENSIONES DISPONIBLES. Es posible? Según Timothy Uyeki de los CDC de Atlanta, quien publica un artículo en la sección: Perspectivas, del New England Journal of Medicine, la respuesta es sí. Más aun cuando las mutaciones se hacen más significativas. Este año la epidemia en el hemisferio norte, trajo más muertes y casos graves en personas jóvenes y de edad intermedia, don la Influenza A H1N1 fue muy frecuente.

 A esto hay que sumarle la cada vez más frecuente reporte de Influenza A H5N1 (aviar) en el mundo, esta semana concretamente en la zona norte de Viet Nam hubo muerte de patos, (11 de marzo2014: ProMED-mail) -recordemos la potencial trasmisión planetaria por el transporte aéreo en la actualidad- el 10 de marzo murió un niño de 11 años en Camboya por “gripe aviar”

TIPS

-Durante la pandemia H1N1 2009, la mortalidad fue alta entre hospitalizado adultos de mediana edad, y pero un comportamiento similar han tenido los pacientes con Influenza A (H1N1)pdm09 que ha sido es prevalente en esta temporada de gripe. Los jovenes y adultos de mediana edad, así como las mujeres que si está embarazada o hasta 2 semanas post-parto, y las personas con condiciones subyacentes, incluyendo obesidad mórbida, también pueden estar en riesgo -particularmente alto- de complicaciones graves.

-La vacunación antigripal anual se recomienda para persona mayor de 6 meses de edad en Estados Unidos y muchos países del planeta.

-En años recientes, la vacuna contra la gripe ha sido moderadamente eficaz, aunque no tanto entre las personas de edad avanzada, y en algunas personas vacunadas pueden, sin embargo, desarrollar influenza.

-Hoy en día, las cepas de virus de Influenza A (H1N1) pdm09 se unen bien con las cepas H1N1 en las vacunas de esta temporada, y los no vacunados deben vacunarse tan pronto como sea posible.

-LA INFLUENZA: Después de un período de incubación de 1 a 3 días, la mayoría de las personas con  infección por virus de la gripe tienen la enfermedad sin complicaciones, con  aparición repentina de fiebre, tos,  dolor de cabeza, dolor de garganta, rinorrea, congestión nasal, y mialgias, que se resuelven  de 3 a 5 días, aunque la tos y la fatiga  puede persistir por más tiempo.

 

- Los niños con gripe puede tener diarrea y dolor abdominal con síntomas respiratorios, algunos adultos con influenza A (H1N1) pdm09 también puede tener diarrea.

 

-COMPLICACIONES de la influenza  incluyen exacerbación de las enfermedades crónicas (por ejemplo, asma, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva) y  neumonía, pero aparte de esas, hay otras complicaciones graves que pueden ocurrir: co-infección bacteriana, miocarditis, pericarditis, crup, bronquiolitis, traqueítis, miositis, rabdomiolisis, encefalopatía, y encefalitis. La Infección por el virus de la gripe en el tracto respiratorio puede desencadenar desregulación de las citoquinas, lo que resulta en la lesión pulmonar aguda y progresión fulminante de las vías respiratorias fracaso, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, insuficiencia renal aguda y falla  multiorgánica

 

- El autor concluye diciendo “Necesitamos vacunas y terapias más eficaces para la gripe, especialmente para los pacientes gravemente enfermos. Sin embargo,  es mucho lo que podemos hacer con las intervenciones disponibles para reducir la propagación y la carga de la gripe en esta temporada – y es no es demasiado tarde para vacunarse.”

 

 

 

1.NEUMOPEDIATRIA….antibióticos en neumonías…cuales??…

2.ASMA OCUPACIONAL…que debemos saber?…

3.EPOCmania…En EPOC grave, podemos usar “sedantes”??…

4.EPOCmania…fenotipo EPOC-asma en Latinoamérica (PLATINO)…

 1.NEUMOPEDIATRIA. Se trata de un polémico estudio publicado en PEDIATRICS  que recupera la posible eficacia de los antiguos antibióticos; penicilina y ampicilina y reaviva la discusión con nuestros queridos colegas Mario Pérez- Mirabal y Carlos Cárdenas.

 Las guías, como la de la Sociedad Pediátrica  de Enfermedades Infecciosas Sociedad  y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)  recomiendan el tratamiento antibiótico de espectro amplio para mayoría de los niños hospitalizados con NAC. Sin embargo,  pocos  estudios han comparado directamente la eficacia de antibióticos de espectro reducido frente a las cefalosporinas de espectro más amplio de tercera generación, comúnmente utilizada entre los niños hospitalizados con neumonía.

 - Es un estudio multi-céntrico en EEUU de 43 hospitales infantiles, de cohorte retrospectiva con el objetivo de comparar los resultados de eficacia y costos,  en dos distintos tipos de tratamiento usados en niños hospitalizados con NAC entre 2005 y 2011, unos recibieron ya sea ampicilina / penicilina (espectro estrecho) parenteral o ceftriaxona / cefotaxima (amplio espectro) parenteral.

 -Fueron incluidos los niños con enfermedades crónicas complejas, traslados a hospitales, hospitalización reciente, o la aparición de síntomas durante los primeros 2 días  de la hospitalización.  Fueron excluidos: los pacientes con  procedimientos de drenaje pleural, la admisión a cuidados intensivos, la ventilación mecánica, la muerte o el alta hospitalaria.

 -Este estudio demostró resultados  equivalentes de efectividad y costos para los niños hospitalizados con neumonía  tratados empíricamente tanto con antibióticos espectro estrecho (ampicilina / penicilina) o  de amplio espectro (ceftriaxona / cefotaxima).

 

TIPS

 

-Las guías del 2.011  de las Sociedades Pediátrica Enfermedades Infecciosas Sociedad / Sociedad Americana de Enfermedades (PIDS / IDSA) guía para la tratamiento de los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC)  recomiendan la terapia antimicrobiana de espectro reducido (ceftriazona/cefotaxima) en la mayoría de los  niños hospitalizados con NAC.

-Las razones para la recomendación de las Sociedades Cientificas incluyen: 1. el reconocimiento de Streptococcus pneumoniae como el principal patógeno de la neumonía entre los niños, 2. la reducción en la enfermedad neumocócica causada por las cepas resistentes a la penicilina luego de la introducción de las vacunas conjugadas contra el neumococo y 3. La demostración de la eficacia de las terapias  basadas en penicilina solo  a muy altas dosis para infecciones relativamente resistentes al neumococo fuera del  sistema nervioso central.

-Estas recomendaciones expresan el espíritu de aumentar la conciencia acerca de la epidemia de la resistencia antimicrobiana,  debido en parte a la prescripción excesiva de antibióticos de amplio espectro, para infecciones del tracto respiratorio superior e inferior.

-Sin embargo, la recomendación para el uso de la penicilina parenteral de penicilina o ampicilina como terapia empírica para los niños hospitalizados con NAC representa una separación significativa de lo que se hace cotidianamente en los Estados Unidos. Un estudio retrospectivo de los niños hospitalizados por NAC en 29 hospitales de Estados Unidos entre 2005 y 2010 demostró que tan solo el 10 % de los pacientes recibió penicilina o ampicilina como terapia empírica

-Un argumento en contra de la recomendación de la directriz  de las Sociedades es que el aumento de  la frecuencia de dosificación de los relativamente baratos antibióticos versus los antibióticos de espectro amplio (cefalosporinas de tercera generación) puede aumentar los costos de hospitalización con estos últimos.

-Otro argumento es que los antibióticos tipo penicilina/ampicilina, presentan  una recuperación más rápida y mejores resultados clínicos en comparación con la terapia de espectro reducido, en algunas series, como demuestra el estudio de Shouten y colaboradores en Qual. Saf. Health Care en 2007.

-Sin embargo, pocos estudios han comparado directamente la eficacia de agentes de espectro reducido al la de más amplio espectro: cefalosporinas de tercera generación que es usado comúnmente utilizado entre los niños hospitalizados con NAC vs penicilina/ampicilina.

CIERTAMENTE,  la opinión pasa a los neumopediatras. Que opinan? Volvemos a la penicilina y ampicilina o no?

(Si deseas leer este artículo solicítalo como Tips 131-1)

 

2.ASMA en casa o en el sitio de trabajo? El asma es común en la población general, pero también entre los trabajadores. Esta semana New England Journal of Medicine publica una interesante revisión sobre ASMA OCUPACIONAL.

RECORDEMOS: Exposiciones en el ambiente de trabajo pueden causar o exacerbar el asma y también pueden asociarse  con FENOTIPOS de asma (por ejemplo la bronquitis eosinofílica o el asma de las cavas de aluminio), así como puede presentarse con síntomas que imitan el asma (por ejemplo, el síndrome de “laringe irritable” que comprende Disfonía por tensión  Muscular, laringoespasmo episódico, y tos, que pueden ser considerados como síntomas laríngeos hiper-funcionales). Además, incluso el asma no relacionada con el trabajo puede afectar a la capacidad laboral.

-¿Qué es el asma inducida por sustancia sensibilizantes?

-El asma ocupacional puede ser causada por un “sensibilizador” en el lugar de trabajo, definido como un agente que induce asma a través de un mecanismo que se asocia con una respuesta inmunológica específica. Sensibilizadores ocupacionales comúnmente son agentes de alto peso molecular (> 10 kD , por lo general una proteína o glicopéptido) que pueden producir anticuerpos IgE específicos y respuestas alérgicas típicas . Una vez que una persona se sensibiliza a exposiciones muy bajas pueden provocar asma, que se asocia a menudo con rinoconjuntivitis. Parece que casi cualquier proteína que se convierte en el aire y es inhalado podría ser una posible causa de asma ocupacional.

-Productos químicos de bajo peso molecular en el trabajo también pueden causar sensibilización y, posteriormente causar asma. Unos pocos se han asociado con la producción de anticuerpos IgE específicos, tales como: las sales de platino complejos utilizados en las refinerías de platino o la fabricación de catalizadores. Sin embargo, la mayoría de los sensibilizadores químicos de bajo peso molecular inducen el asma a través de mecanismos no bien conocidos. Los diisocianatos son sensibilizadores importantes que se utilizan en la producción de espuma de poliuretano rígido o flexible, sino que también se utilizan como endurecedores en pinturas y adhesivos. Los Diisocianatos han sido la causa más común de asma ocupacional en muchas zonas industrializadas. La mayoría de los sensibilizadores químicos tienen cadenas laterales altamente reactivas.

-¿Qué es asma ocupacional inducida por irritantes?

-El asma Inducida por irritantes se produce por la exposición a agentes que se consideran irritantes de las vías respiratorias , en la ausencia de sensibilización. En 1985 , se introdujeron criterios de diagnóstico para el síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (DRVA) , una forma grave de asma inducida por irritante. Informes posteriores han modificado los criterios iniciales para este síndrome y se utilizó el término ” asma inducida por irritantes ” para incluir los casos con síntomas de las vías respiratorias inducidas después de una o más exposiciones de alto nivel  con estas sustancias. Esta categoría también incluye los casos con respuestas menos inmediatas a la exposición, con el reconocimiento de que estos últimos casos tienen menos certeza diagnóstica

-VALORACION. Se intenta demostrar asma en base a obstruccion reversible de la via aérea (esprometria con BD, y se ser posible puebas de hiperreactividad –pe metacolina- y pruebas inmunológicas a sustancias posibles descencadenantes-)

Luego de ello se aplica un práctico algoritimo propuesto en este interesante artículo que puede ser solicitado escribiéndonos a sovetoraxvenezuela@yahoo.com para fines personales como Tips 131-2

 

3.PODEMOS USAR SEDANTES en esos pacientes con EPOC grave? Un reciente estudio sueco publicado por British Medical Journal  que evalua la seguridad de las benzodiazepinas y opiáceos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC), intenta contestar esta pregunta. Se trata de un estudio poblacional de cohorte consecutiva realizado en 2.249 pacientes que inician la terapia de oxígeno a largo plazo para la EPOC en Suecia entre 2005 y 2009 en el Registro “Swedevox”.

-Para ello registraron los principales efectos de las benzodiacepinas y opiáceos sobre las tasas de ingreso en el hospital y la mortalidad, ajustadas por edad, sexo , gasometría arterial , índice de masa corporal ( IMC) , estado funcional , ingresos previos , co-morbilidades y medicamentos concurrentes.

-De los 2249 pacientes, 1681 (76 %) ingresaron ​​en el hospital, y 1.129 (50 %) murieron durante la observación. Ningún paciente se perdió durante el seguimiento. Las benzodiazepinas y los opiáceos no se asociaron con un aumento de la admisión: cociente de riesgo de 0,98 (intervalo de confianza 95 % , 0,87 a 1,10) y 0,98 (0,86 a 1,10) , respectivamente. Las benzodiazepinas se asociaron con una mayor mortalidad (1,21, 1,05 a 1,39) con una tendencia dosis-respuesta. Los opioides también tenían una relación dosis respuesta con la mortalidad: los opioides de dosis baja ( ≤ 30 mg de morfina por vía oral o su equivalente por día ) no se asociaron con una mayor mortalidad ( 1,03 , 0,84 a 1,26) , en contraste con los opioides de dosis más altas ( 1,21 , 1,02 a 1,44) . Benzodiazepinas y opiáceos concurrentes en dosis más bajas no se asociaron con un aumento de ingresos ( 0,86 , 0,53 a 1,42 ) o la mortalidad ( 1,25 , 0,78 a 1,99 ).

 

-CONCLUSIONOpioides y benzodiazepinas en dosis bajas no están asociados con un aumento de las hospitalizaciones o  muerte en los pacientes con EPOC y podrían ser seguros para la reducción de síntomas de enfermedad respiratoria grave.

TIPS

-La disnea es una de las causas principales de la actividad y baja calidad de vida, afectando a todos los que una quinta parte de las personas mayores de 65,1 2 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de la disnea, de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

-Hay más de 300 millones de personas en el mundo con EPOC, muchos de los cuales tienen falta de aliento que afecta a su vida cotidiana por muchos años. La disnea predice la mortalidad en la EPOC, en un grado más fuerte que el deterioro de la función ventilatoria. Se evidencia un aumento de la disnea con la edad y la gravedad de la enfermedad respiratoria, en el 98 % de los pacientes con enfermedad terminal respiratoria experimenta disnea severa, que persiste en reposo o a mínimos esfuerzos, a pesar del tratamiento óptimo de la enfermedad subyacente ( disnea refractaria crónica).

-Los ensayos aleatorios han demostrado que la morfina oral de liberación sostenida puede aliviar la disnea crónica refractaria.  Si las benzodiacepinas reducen la disnea no está claro, y su seguridad en este escenario no está bien determinada. También se utilizan las benzodiacepinas para tratar la ansiedad y los opioides para tratar el dolor, condiciones muy frecuentes en los pacientes con EPOC grave y muy grave.

-Una preocupación entre los médicos es que las benzodiacepinas y opiáceos solos o en combinación pueden causar reacciones adversas, incluyendo la depresión respiratoria, confusión, caídas, y muerte prematura, incluso en pacientes con poco compromiso respiratorio. Los riesgos pueden ser mayores en los pacientes frágiles, especialmente si no han sido previamente tratados con uno o ambos fármacos, en personas con EPOC grave e hipercapnia. Estas preocupaciones son citadas por los médicos como un obstáculo para la prescripción de estos medicamentos y podrían contribuir a un tratamiento poco óptimo de la disnea en estos pacientes.

-Los datos de seguridad de las benzodiazepinas y opiáceos en pacientes con EPOC grave son limitados. Un análisis de ensayos prospectivos, que incluyen 178 pacientes con disnea refractaria , de los cuales el 49%  tenían EPOC, no encontraron eventos o ingresos hospitalarios asociados con el tratamiento con dosis bajas de opioides.

- Estudios de las benzodiacepinas y opioides de dosis más bajas en pacientes graves con EPOC no encontraron ni un solo caso de depresión respiratoria. Estos estudios, sin embargo, eran ensayos pequeños en su mayoría de corto plazo que incluyeron un número limitado de pacientes seleccionados con un seguimiento corto. Las estimaciones implican un aumento mínimo del riesgo con los tratamientos de dosis bajas podrían se probablemente bajos, en una población de alto riesgo.

  (Si deseas leer este interesante artículo puedes acceder a el gratuitamente en:

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.pdf%2Bhtml)

 4.PLATINO y el FENOTIPO asma-EPOC. Como recuerdan unos de los fenotipos de EPOC además del enfisema, bronquitis crónica y los exacerbadores frecuentes, es el síndrome de ‘overlaping’ asma-EPOC que sociedades científicas como la española le ha dado especial relevancia en su guia GES-EPOC (SEPAR).

-En un reciente trabajo publicado en CHEST y encabezado por la Doctoras Ana María Menezes y María Montes de Oca, quienes utilizando la base de datos de PLATINO (estudio de prevalencia de EPOC en 5 ciudades latinoamericanas) demostraron que es posible que este fenotipo (asma-EPOC) este asociado a un mayor riesgo de exacerbación y por tanto de gravedad de la enfermedad.

-Es un importante esfuerzo donde participan venezolanos a pesar de la difícil situación por la que atraviesa nuestro querido país!!!

-Si desean leer este importante aporte donde también participa el Dr. Carlos Tálamo de Venezuela, pueden solicitarlo como Tips 131-4

SOVETORAX tips 130

1.NEUMONIAadquiridaEnlaCOMUNIDAD (NAC)….Revisión…conclusiones….

2.EXACERBACIONESdeEPOC….IMPACTO Y PREVENCION….

3.PUBLICAR UN POSTER…hay reglas?…

4.ORIGINALESoREVISIONES?…por donde ir?…

 

1.NAC. Reciente el famoso semanario medico New England Journal of Medicine publicó una excelente revisión sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad por Wunderink, que invitamos cordialmente a que lean.

Hace unos meses los doctores Carlos Cárdenas y Mario Pérez Mirabal mostraron su interés y el producto de sus investigaciones sobre neumonías.

He aquí algunos TIPS

- ¿Cuáles son los factores de riesgo específicos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que tendrán patógenos resistentes?

-La neumonía es llamada “el asesino olvidado”. La Organización Mundial de la Salud estima que la infección del tracto respiratorio inferior es la causa de muerte por infección más frecuente en el mundo con 3,5 millones de muertes anuales.

- ¿Qué cobertura antibiótica es más apropiado para los pacientes ambulatorios con NAC?

-La cobertura de los patógenos bacterianos atípicos es lo más importante, especialmente para los adultos más jóvenes dónde la vacunación pediátrica con vacuna conjugada antineumocócica ha sido extensa por lo cual las tasas de neumonía neumocócica han disminuido. Los macrólidos, la doxiciclina y las  fluoroquinolonas son los agentes más adecuados para los patógenos bacterianos atípicos.

-¿Qué directrices actuales hay  para la administración de antibióticos en paciente ingresado en el hospital en cuidados standard  frente a los ingresados en UCI? Para los pacientes ingresados ​​en una cama standard  de hospital, La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la American Thoracic Society ( ATS- IDSA ) recomiendan el tratamiento de primera línea con una fluoroquinolona respiratoria, sea moxifloxacino 400 mg / día o levofloxacino 750 mg / día, o la combinación de una cefalosporina de segunda o tercera generación y un macrólido . Estas recomendaciones se basan en grandes bases de datos administrativos principalmente para pacientes hospitalizados demuestran que una menor mortalidad con el tratamiento antibiótico recomendado en comparación con otros antibióticos o combinaciones. Aunque el Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causas más comunes de neumonía comunitaria grave que requiere ingreso en UCI, una terapia de combinación con cefalosporina o con una fluoroquinolona o con un macrólido es recomendable. La evidencia observacional sugiere que la combinación con un macrólido puede asociarse con mejores resultados. Ya que las fluoroquinolonas tienen esencialmente el mismo espectro antibacteriano que los macrolidos, un beneficio mayor de los macrólidos  puede explicarse por los efectos no-bactericidas, tales como la inmunomodulación.

-Cuales son Criterios para definir a la Neumonía Asociada a CUIDADOS MEDICOS? (Health Care Associated-Pneumonia) Los criterios originales fueron: 1)Hospitalización durante ≥ 2 días caen en los últimos 90 días, 2)Residencia en un hogar de ancianos o centro de atención prolongada 3)El uso prolongado de terapias endovenosas en el hogar, incluyendo antibióticos, 4)Hemodiálisis caer en los últimos 30 días, 5) cuidado de heridas en casa, 6) Miembro de la familia con el patógeno multirresistente, 7)Enfermedad o terapia inmunosupresora.

-Los criterios Específicos para neumonía Asociada a Cuidados Médicos son: 1) Hospitalización durante ≥ 2 días caen en los últimos 90 días, 2) El uso de antibióticos en los últimos 90 días, 3) Estatus no ambulatorio, 3)inmunodepresión y 4)El uso de agentes supresores de ácido gástrico

 

(Si deseas leer esta importante y completa revisión puedes solicitarla como Tips 130-1)

 

2.EXACERBACIONES de EPOC. Probablemente la Dra. Wedzicha del University College of London es una de las personas que mas ha investigado sobre el tema en el mundo. Recientemente la revista Breathe de la ERS ha publicado una excelente revisión sobre este tema que es parte de nuestro trabajo cotidiano como neumonologos.

TIPS

-Recordemos que el curso de EPOC es interrumpido por episodios de empeoramiento de los síntomas conocidos como EXACERBACIONES. Los síntomas comunes son: el aumento de la disnea, la purulencia del esputo y el aumento de la tos, pero puede hacer otros síntomas como aumento de las sibilancias, discorfort torácico o síntomas respiratorios superiores tipo resfriado común.

- Las exacerbaciones del EPOC contribuyen a la  progresión de la enfermedad y su prevención es un objetivo clave del tratamiento de la EPOC.

-La mayoría de las exacerbaciones de la EPOC son provocados por infecciones respiratorias virales, en especial el virus del resfriado común, así como  infecciones bacterianas, muchas veces ellas están presentes como colonizadoras en el estado estable, aumentado durante las exacerbaciones. Algunos pacientes son susceptibles a frecuentes exacerbaciones (fenotipo: exacerbadores) y ellos Especialmente tienen que ser objeto de un tratamiento preventivo.

-Una serie de terapias farmacológicas existen que pueden prevenir la EPOC para reducir las exacerbaciones y las hospitalizaciones. Intervenciones no farmacológicas incluyen la rehabilitación pulmonar, y en algunos pacientes, a largo plazo la oxigenoterapia y la ayuda de la ventilacion no invasivo, hay cuando hay menos evidencia para esta última. Un tratamiento eficaz de la exacerbación ayudara a prolongar el tiempo para la próxima exacerbación.

 

(Si deseas leer esta interesante y bien resumida revisión puedes acceder a ella en: http://breathe.ersjournals.com/content/9/6/434.full.pdf+html)

 

3…LLEVO UN POSTER AL CONGRESO… es nuestro deseo cada vez que se acerca un Congreso, pero, como hacerlo lo mejor posible? Ciertamente no hay reglas estrictas, pero recientemente la revista Breathe de la European Respiratory Society publicó un conjunto de recomendaciones que pueden ser muy útiles para llevar un POSTER que atraiga a los presentes a leerlo y detenerse en él.

TIPS

-LOS POSTERS como todas las presentaciones son un balance entre el detalle científico y el mensaje que queremos dejar. RECUERDA la interpretación es el REY y los datos los SIERVOS HUMILDES.

-PUEDES RESUMIR TUS DATOS EN 1  o 2  FIGURAS? Esto puede hacer de tu trabajo mas comprensible y más fácil de explicar!! EVITA TABLAS CON DATOS MUY NUMEROSOS. Subraya tus principales resultados con colores alegres, en negrita o remarcados. El que se acerca generalmente lo hace por poco tiempo con preguntas puntuales, como: “puedes explicarme tus hallazgos o explicarme ese grafico”

(Puedes acceder a él en: http://breathe.ersjournals.com/content/9/6/505.full)

 

4. REVISIONES O ARTICULOS ORIGINALES. En este numero de los Tips hemos colocado tres revisiones de temas frecuentes en nuestra practica tanto asistencial como académica. Crees que es lo mejor? O, preferirías mas investigaciones originales, o quizás, combinar las dos cosas?  ……………..Esperamos tus respuestas.

También nos han insistido en noticias sobre la situación de  salud de nuestro país. Qué opinas?

SOVETORAX tips 129

1.EMBOLIA PULMONAR…Cuando usar Tromboliticos?..Cuan grave es la embolia??…

2.APNEA-del-Sueño…Una nueva alternativa al CPAP?…

3.NOTICIAS…PULMON 8 en la web…Dilación de los tips

 

1.LOS CASOS GRAVES DE EMBOLIA PULMONAR. Pueden aparecer en nuestras salas de hospitalización…. Una disnea súbita y grave puede en uno de nuestros pacientes puede provocar que nos llamen a atender a estos pacientes. Recordemos que en los pacientes ancianos la probabilidad de esta afección es mayor, más aun en nuestros pacientes encamados, hospitalizados por otras enfermedades como: cardiopatías, EPOC, ACV, etc. Pero cuando usar anticogulantes y cuando usar los tromboliticos, medicamentos más potentes. En 2013, el Dr Carlos Cardenas nos envio un caso dramático donde no hubo respuesta a tromboliticos y hubo de usarse tratamiento a través de catéter. En el octubre de 2013 se presentaron en Maracay las II Jornadas Nacionales de Tromboembolismo Venoso donde se presentaron casos complejos uno de ellos, no hubo respuesta a trombo-líticos.

-Las cosas muchas veces no son sencillas pues tanto los anticoagulantes así como los tromboliticos son medicamentos e alto riesgo para sangrado grave. Recientemente la revista inglesa THORAX publico una revisión sobre los dilemas actuales en esta frecuente y grave enfermedad.

- Los Dilemas en el manejo son muchos e incluyen: como tratar la Embolia Pulmonar (EP) submasiva, o la EP tras la reciente accidente cerebrovascular o cirugía, cuan es la dosificación óptima en la trombolisis? O su uso cuando ya hay un paro cardíaco. Cuando realizar terapia basada en catéter o quirúrgica?, que hacer cuando fracasa o falta de respuesta a la trombolisis? O cuando hay un trombo de la aurícula derecha?

-Los enfoques sugeridos, por supuesto, se basaran en una  revisión de las pruebas y las directrices disponibles y en la experiencia clínica de grandes expertos. Pero cada paciente requiere una evaluación clínica de los riesgos y beneficios pero también de la disponibilidad local de los recursos  terapéuticos.

TIPS

-LOS PACIENTES CON EP SUBMASIVA DEBERIAN RECIBIR TROMBOLISIS? Los ensayos clínicos han demostrado más rápida mejoría hemodinámica inmediata y resolución de los coágulos después de la trombolisis, pero no está claro que disminuya la mortalidad. Datos recientes de un  gran Registro Nacional en España demostró que la trombolisis  en pacientes normotensos con EP agudo no parece asociarse  a una mayor mortalidad para la trombólisis pero siempre que se haga la estratificación del riesgo.

-Los Sistemas de puntuación de gravedad validados, como la Índice de Severidad para EP (PESI, cuadro 1), se puede identificar por clínica el riesgo de gravedad de la EP y por tanto la relación neficio de la trombolisis.

-La Sociedad Europea de  Cardiología (ESC) sugiere en sus guias evaluar la Disfunción del VD (mediante ecocardiografía, TAC o  -Péptido natriurético tipo B) o isquemia (troponina)  para ayudar riesgo estratificación. TAMBIEN: La presencia trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores también ha sido  asociado con peor sobrevida.

-EL PESI: INDICE SE SEVERIDAD (Adaptacion de Aujesky)

PREDICTOR                      PUNTOS

EDAD, años                     (Años)

HOMBRES                        +10                                    Total pts <65: muy bajo riesgo

CANCER                           +30                                      65-85 pts:  bajo riesgo

ICC                                    +10                                     86-105:  riesgo intermedio

EPOC                                +10                                    106-125: riesgo alto

PULSO>110                     +20                                    >126: riesgo muy alto

P sistólica <100mm       +20

Temp. <36                       +20

EstadoMentalAlterado +60

SpO2 <90%                    +20

-EL Riesgo en Valor Predictivo Positivo usando: presencia de TEV en m inferiores: DVT, Troponina I elevada (Trop) o disfunción de ventrículo derecho (RVD) permite justificar el uso de tromboliticos cuando la probabilidad es alta en pacientes normotensivos

riesgo be

 

-Cuando hay hipotensión menos de 90/60 si se justifica de entrada los tromboliticos a menos que haya contraindicaciones. Si las hay habrá que considerar las alternativas con catéter o cirugía

 

(Si deseas leer estos interesantes dilemas, desgraciadamente más frecuentes de lo que quisiésemos en nuestra práctica diaria, solicítalo como Tips 129-1)

 

2.ALTERNATIVA AL CPAP??. Existe un nuevo tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (OSA) que podría ayudar a miles de pacientes para tener una buena noche de descanso y evitar las potencialmente graves consecuencias a largo plazo si la afección no se trata.

TIPS

-Recordemos que tan solo en EEUU: Unos 18 millones de estadounidenses sufren de la OSA). Son personas que roncan y tienen pausas respiratorias durante el sueño,  despiertan varias veces, y no tienen una noche completa de sueño adecuado. Esto puede conducir a problemas del corazón y otros problemas graves de salud e incluso la muerte.

- “Cuando nos fijamos en los trastornos del sueño,  que no está durmiendo lo suficiente – este es el mayor problema de salud pública que enfrenta la sociedad de hoy”, dijo la doctora Carol Ash, Director de Medicina del Sueño en el periódico: Meridian Health .

-En  New England Journal of Medicine, los investigadores  del STAR trial Group en Pittsburg  dieron a conocer un nuevo tratamiento que utiliza un sensor para estimular los nervios, lo que permite que el cuerpo respire cuando de lo contrario no lo haría. Se trata de un dispositivo, ” generador de impulsos” eléctricos que se implanta quirúrgicamente , lo que requiere un procedimiento de dos horas estimulando el nervio hipogloso – el nervio en el cuello que controla los músculos que mantienen abiertas las vías respiratorias , y los estimula , por lo que las vías respiratorias no se cierren”

-El tratamiento estándar actual para la apnea del sueño es el CPAP, que aplica presión de aire a través de una máscara, que usan mientras duermen, manteniendo la vía aérea abierta. Pero muchos pacientes encuentran las máscaras voluminosas e incómodas, eligiendo dejar el CPAP.

-”Para las personas que no pueden usar (CPAP), que no se acoplan a el, este dispositivo puede ser una alternativa. El nuevo dispositivo se encuentra todavía en las etapas preliminares para su aprobación por la FDA.

(Si deseas conocer más sobre esta interesante investigación escríbenos a sovetoraxvenezuela@yahoo.com y solicítalo como tips 129-2)

 

3.NOTICIAS.

Ya esta en la web www.sovetorax.org el nuemero 8 de PULMON julio-diciembre 2014, están cordialmente invitados a enviar sus trabajos al numero 9 (enviarlos a sovetoraxvenezuela@yahoo.com o a fartet@yahoo.com) en la web también encontraran noticias de los próximos congresos.

Igualmente recordarles que pueden enviar sus Posters de investigaciones y casos al Congreso SOVETORAX 2014 que se efectuara en Julio en Caracas.

SOVETORAX tips 127

1.CIRUGIA TORACICA…empiemas…operar o no operar…y cuando…

2.MEDIASTINITIS…complicación…cuando pensar en ella?…

3.La red de Cirugía Torácica…una iniciativa del Dr. José DiSarli y el Dr. Freddy Morillo…

 

1.EMPIEMA. La línea que divide el tratamiento médico del quirúrgico en el empiema puede ser muy delgada. Solo el trabajo en equipo puede darnos el mayor éxito en una patología que suele ser complicación de las neumonías, pero que dependiendo de las co morbilidades puede ser un reto para el equipo de medicina torácica. Una excelente revisión ha sido publicada por la Sociedad Europea de Medicina Respiratoria (ERS) que invitamos a que lean.

TIPS

-La palabra” empiema” se deriva del griego empiein griego (”supurar”) y empiema es, por lo tanto, una enfermedad supurativa de la pleura. El empiema pleural puede ser causado por varias condiciones subyacentes, que deben ser reconocidas, en la estrategia de tratamiento.

-Los empiemas son generalmente debido a una neumonía, que se produce entre el 20% y el 57% de pacientes hospitalizados con esta afección.

-Los empiemas son más comunes en los hombres, con una razón hombre-mujer de aproximadamente 2 a 1. También es más común en ambos extremos de la edad (niños y ancianos). En la mayoría pacientes, factores de riesgo asociados para el desarrollo empiema se encuentran, incluyendo condiciones con inmunosupresión como inefccion por VIH, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, malnutrición y la quimioterapia, pero también en: en alcoholicos, drogadictos, el reflujo gastro-esofágico, bronco-aspiración y EPOC o fibrosis

-El Empiema pleural se ha clasificado en tres diferentes etapas con el fin de facilitar la aplicación de guías de tratamiento. El tratamiento, puede ir desde medidas conservadoras hasta el tratamiento quirúrgico, ello depende de la cronicidad del empiema, la co- morbilidad y la condición del paciente.

-En esta revisión se describen las diferentes opciones quirúrgicas, con énfasis en la aproximación toracoscópica, que debería realizarse de forma rutinaria durante las primeras etapas empiema. Para el empiema avanzado, la decorticación es obligatoria para evitar la restricción pulmonar.

-La Toracoplastia o toracostomía están reservados solo para los tipos especiales de empiema.

-LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES SON:

-El derrame paraneumónico

-Diseminación hematógena de infecciones al espacio pleural

-Infección iatrogénica de la cavidad pleural (por punción por ejemplo)

-Post-operatorio (pulmonar, cardiaco, abdominal, urológica)

-Infección orofaringe propagada

-Infección mediastinal (perforación esofágica)

-Infección de la pared torácica o de la columna vertebral

-Lesión penetrante postraumática

-Los estadios definidos por la American Thoracic Society (ATS) son: exudativo, fibrino purulento y organizado.

-Cuando usar los fibrinoliticos como la estreptoquinasa? En que cantidad? Cuando indicar la toracoscopia (pleuroscopia)? Que antibióticos usar? De ello abunda este interesante material

(Para leer esta importante revisión por favor solicítalo con carácter personal a sovetoraxvenezuela@yahoo.com como Tips 127-1 y la de mediastinitis como 127-2)

 

2.MEDIASTINITIS.  La mediastinitis es una inflamación del tejido conectivo que envuelve las estructuras mediastínicas y llena los espacios interpleurales. Se deriva de causas infecciosas o no infecciosas y , dependiendo de la etiología , puede ser aguda o crónica . En su forma aguda, que es una amenaza para la vida con una muy alta tasa de mortalidad si se reconoce tarde o es tratada inadecuadamente.

TIPS

-Existen casos asociados con la cirugía cardiovascular y, aunque la proporción es relativamente pequeña, el número total de pacientes es considerable. Otras etiologías incluyen la perforación esofágica, perforación traqueobronquial , la extensión mediastínica de infecciones pulmonares o extensión mediastinal de infecciones de cabeza y cuello.

-Cuando la condición tiene un origen infeccioso de la región cervical u oral , tales como absceso retrofaríngeo , angina de Ludwig, la tiroiditis o infección odontogénica , la inflamación del mediastino se llama mediastinitis descendente necrosante ( DNM ) . En este caso, la infección es polimicrobiana aguda con extensa necrosis fascial que se extiende hacia los músculos subyacentes a lo largo de las capas del cuello. DNM debe considerarse una emergencia real, debido a su alta tasa de mortalidad si no se trata a tiempo.

-Los síntomas de la mediastinitis aguda generalmente tienen un inicio repentino e incluyen escalofríos, fiebre alta, taquicardia, sepsis, letargo, dificultad respiratoria, la disfagia y la evidencia de la extrema toxicidad.

-Taquipnea y dolor a la deglución también podrían estar presentes. La participación del mediastino superior se caracteriza por dolor retroesternal que se irradia hacia arriba en el cuello, y produce una sensación de dolor de oído. Cuando la zona posterior inferior es la afectada principalmente, el dolor es principalmente inter-escapular y, a veces rodea el pecho.

-Por lo general un examen físico en fase inicial no es diagnóstico, pero si es una perforación esofágica la causa puede haber dolor cervical, celulitis cervical y enfisema subcutáneo.

-Todos estos síntomas por lo general aparecen 24-48 horas después de la proceso de estimulación. La compresión de las estructuras del mediastino y causar 1) síndrome de vena cava superior o la obstrucción unilateral de las venas braquiocefálicas; 2) o valores diferentes de presión arterial entre los dos brazos debido a la compresión de las arterias braquiocefálicas; 3) la disnea, estridor y obstrucción ventilatoria cuando la tráquea está implicada, y 4) quilotórax o ascitis quilosa de cuando hay obstrucción del conducto torácica.

 

3.Cirugia de Torax. Con gran éxito el Dr. José Di Sarli ha promovido una página NEUMONOLOGIA-1 donde se discuten casos de cirugía torácica, se pide opinión, la red se ha extendido internacionalmente. Como coordinador asociado esta el Dr. Freddy Morillo. Las direcciones son: josedisarlineumonologial@gmail.com,  neumonologia-l@list.reacciun.ve. Nos tomamos la libertad de invitarlos a participar. RECUERDEN REVISAR www.sovetorax.org ya está el número 8 de la revista PULMON (julio-diciembre 2013).

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